Jeanreaud X, et al. Lancet 1992;339:1318–1323
同年， Frananapaziry研究，44例患者，随访3个月，症状、活动耐力 以及LVOTPG均明显改善
Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:2731–2742.
研究者得出结论：DDD起搏应该在所 有药物治疗无效，准备行左室间隔心 肌切除术或二尖瓣置换术前患者应用
Curr Prob Cardiol 1996；21:385-443 Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:2731–2742
2008年ACC/AHA/NASPE有关 HOCM起搏治疗的适应症:
I 类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各 种情况
IIa 类：无 IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发
状态下有明显的流出道梗阻者
III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的 证据
CRT治疗HOCM
心脏再同步化治疗(CRT)是近年来治疗慢性收缩性心力衰竭的一个重要 进展，通过改善室内、室间运动协调性提高心脏做功效率，从而改善心脏 功能，能够从CRT获益的患者都存在着心脏运动的不协调性
CRT治疗肥厚型梗阻性心肌 病
肥厚型心肌病的流行病学
HCM可见于各个年龄段，无地域和种族差别 成年人发病率
美国 0.17%-0.19% 日本 0.17% 中国 根据0.16%发病率估计200万患者 男女比例接近2:1 年死亡率约1%
北京安贞医院700例HCM患者年龄分布
DDD起搏治疗HOCM的作用机制
早期研究——注重血液动力学结果，结论令人欣喜
1984年，duck等人最早以VAT模式观察23例HOCM患者的起搏疗效，除一 例患者外其他患者的LOVT压力阶差都所有下降
1992年，Jeanrenaud观察DDD起搏治疗具有明显症状的HOCM患者，同AAI 相比DDD明显降低LVOTPG,(47±34mmHg vs 82±42mmHg,p<0.002)
由于必须完全心室夺获，RA-RV DDD即使在最适宜的AV间期下对心功能的影
响也不可忽视，RA-BiV起搏可最大程度上消除这些不良效应
3.逆转左室重构？ RA-RV DDD 起搏可导致左心室电激动和运动
不协调，长期可导致左室重构，虽然对于HOCM可 能有益，但同时可导致、加重心衰发生，甚至增加 患者死亡率,BiV起搏有逆转重构效应，但对HOCM 患者的长期效应尚不明确
出道梗阻者 III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的证据
DDD起搏治疗HOCM的影响因素
1.优化的AV间期设置 AV间期过长——无法保证起搏先于自身传导激动心室 AV间期过短——不利于心室充盈，进一步损伤心室舒张功能
最佳AV间期的设置，需在保证起搏对心室的绝对夺获，降低LVOT梗 阻，有利于房室顺序收缩同左室舒张时间延长，改善心室充盈期和冠脉血 流灌注之间达到平衡 2.起搏部位的选择
Honda T 等 6
DDD
心外膜 Cir j，2005,69:536-542
Bark K 等
DDD起搏治疗HOCM的研究结果
后期多项随机、交叉研究——产生质疑、争议较大
M-PATHY研究及PIC等几个多中心随机双盲交叉临床研究结果显示DDD起搏 植入术后虽然LOVT压力阶差有一定程度降低，但仍有50%的患者无明显改善， 且在多项客观评价指标（NYHA心功能分级、6分钟步行试验、峰值氧耗量等） 方面并未显示出明显的改善，而且无法排除起搏器植入的安慰剂效应
传统RA-RV DDD起搏治疗HOCM，心室起搏电极放置部位是治疗效果的不稳定
因素，且无法保证左心室心尖的最早激动和收缩
RA-BiV起搏模式下，既保留了右心室心尖起搏效应，同时，放置于左心远端的
左室电极预先激动左心室远端收缩，两者达到效应协同，最大化程度降低左室流出
道梗阻和压力阶差
2.降低RA-RVDDD起搏模式的不良效应
右室心尖部起搏（RA-RV）——靠近间隔中部最先激动，可减轻梗 阻，若起搏右室流出道，因靠近间隔基底部，反而会加重梗阻 对于室间隔中部肥厚及普遍肥厚患者，起搏右室心尖部效果不佳
左室心尖部起搏（RA-LV）——左室心尖部更有效改变左室激动顺序
DDD起搏治疗HOCM的影响因素
AV间期设置对LVOT压力阶差的影响
在DDD起搏治疗的基础上，应用对心脏运动控制性更强的CRT来控制 HOCM患者的心室激动顺序，从而达到降低LVOT压力阶差，改善临床症 状，是否可以取得更好的效果？
Resynchronization CRT
Dyssynchronization CDT
CRT治疗HOCM的理论优势
1.更好控制心室激动顺序及房室顺序起搏
①DDD起搏改变原左右心室收缩顺序，导致收缩期室间隔偏向右心室，降低二尖瓣 前叶收缩期的前向运动而增加左室流出道面积
②维持原有房室顺序收缩，使房室协调收缩达到最佳功效，利于心输出量增加
③通过调节AV间期，适当缩短房室延迟时间以保证对心室夺获的同时，改善心脏 舒张功能
DDD起搏治疗HOCM的研究结果
PIC、M-PATHY以及其他类似的实验研究所体现出的DDD起搏治疗HOCM 疗效的不稳定性及无法排除的安慰剂效应使得人们应用起搏治疗HOCM的 热情降低
2008年ACC/AHA/NASPE有关HOCM起搏治疗的适应症: I 类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各种情况 IIa 类：无 IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发状态下有明显的流
白色： baseline 灰色： AV间期60ms 黑色： 优化的AV间期
JACC 1996;27:421-430
CRT治疗HOCM的研究进展
研究者
例数 起搏模式
方法
文献出处
Rinaldi C等 7
RA-BiV 冠状静脉 JACC,2002，march 6:111A
Yufu K 等
1 RA-LV DDD பைடு நூலகம்外膜 Inter med，2004,43:295-299