抗血小板类 代表药物：阿司匹林、氯吡格雷
抗凝药
维生素K拮抗剂：华法林 间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、比伐卢定 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班
ห้องสมุดไป่ตู้
华法林
（抑制肝脏合成II、VII、IX、 X、 蛋白C、蛋白S）
内源性凝血途径
XIIa
外源性凝血途径
×VIIa 组织因子
50-59岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症：脑卒中
60岁后每10年增加1倍
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
心房颤动(Atrial Fibrillation，AF）
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
1
2010ESC C积H分A2DS2-VASc
1
凝
高血压（H） 年龄>75岁（A）
1 1
老
1 2
治
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
2
1 2
疗
血管疾病（V）
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
1
1 1
新
最高积分
6
9
CHADS2评分 ≥2 1
0
CHADS2评分
风险分层
预防策略
高危 中危
Framingham 研究显示
脑卒中:
非瓣膜病房颤卒中:
对照组的5.6倍
瓣膜病房颤卒中:
对照组的17.6倍
非瓣膜病房颤卒中： 普通人群2~7倍
瓣膜病房颤卒中:
普通人群17倍
年龄：老年房颤患者发生血栓栓塞的几率高于年轻患者
50~59 岁房颤脑卒中：1.5%/年
80~89 岁房颤脑卒中：23.5%/年
口服抗凝药物
阿司匹林（75~100mg,qd) 或 口服抗凝药物
低危
无需治疗
• 合并瓣膜病患者，需口服抗凝药（ Oral Anticoagulants ，OAC）。 • 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经
经过多个临床试验证实要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。
CHA2DS2 –VASc评分
3、房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使 冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和 远期死亡率
1
抗凝治疗
2
转复维持窦性心律
3
控制心室率
非瓣膜病患者房颤卒中风险分层
抗
危险因素 慢性心衰/左心功能障碍（C）
2006ACC/AHA/ESC CHADS2积分
XIa
×IXa
纤维蛋白原
× Xa × IIa
×蛋白C/蛋白S
纤维蛋白
华法林的使用
• 剂量 从低剂量（如2mg/d-3.0mg/d）开始，INR不达标时，一般可按照 0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，起效较慢，一般2-4天起效，5-7天达治 疗高峰。停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
特殊人群应从更低剂量开始用药（如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、 近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）。
CHA2DS2 –VASc评分与年卒中率
抗凝出血危险评估( HAS-BLED 评分)
• 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝 治疗禁忌症。
0~2分：出血低风险 ≥3分：出血风险增高
• 当评分增高时，应谨慎评估获益/风险， 制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应 更低，并加强监测。
• 出血和血栓具有很多相同的危险因素， 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风 险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的 临床净获益可能更大。
CHADS2评分 ≥2 1
0
风险分层 高危 中危
低危
预防策略 口服抗凝药物 口服抗凝药 或阿司匹林 或不进行抗凝治疗均可 无需治疗
• 与CHADS2 积分比较， CHA2DS2-VASc积分对卒中低危 患者具有较好的血栓栓塞预测价 值。
• 房颤患者的生存曲线与 CHA2DS2-VASc积分相关，但与 CHADS2积分不相关。
房颤与心衰相互转化示意图
2、房颤与栓塞
➢ 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。 ➢ 左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞：
缺血性脑卒中： 90% 外 周 动 脉栓塞: 10% ➢ 持续性房颤患者恢复窦性心律后其左心房机械功能的恢复至少需4周，因此在复律后早 期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险。
1
房颤与心衰
2
房颤与栓塞
3
房颤与心肌缺血
1、房颤与心衰
➢ 心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系，常同时存在，相互促进， 互为因果；
➢ 房颤是心衰强烈的独立危险因素； ➢ 在NYHA 心功能IV 级的患者中，有高达40% 的患者合并房颤，住院的房颤
患者中1/3存在心力衰竭； ➢ 心衰所致房颤的预后更差。
房颤抗凝治疗
目录
CONTENTS
PART 1 房颤相关基础知识（what） PART 2 房颤抗凝必要性（Why） PART 3 抗凝治疗注意事项（How） PART 4 总结（conclusion）
2004年我国房颤流行病学调查：
普通人群的总患病率0.77%
(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
1
首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）
2
阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤ 48小时），多为自限性
3
持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性
4
长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望
5
永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望
房颤危险因素
老年、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠 暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进、脉压增大 欧裔、家族史、基因变异 心电图和超声心动图指标：左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、 左心室壁厚度增加 血清生物标志物： CRP、BNP升高
心电图上主要表现为: P 波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波），频率为350-600次; RR间期绝对不规则，心室率通常在100-160次/f分之间 。
心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导， 造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内 附壁血栓形成。
• INR监测 目标INR 值：2-3 。
INR监测频率
INR
出血风险 3
安全区 2
血栓风险
治疗初期, 每周1-2次，抗凝强度稳定 （连续3次INR均在治疗目标内）后， 每2-4周/次即可，稳定的患者最长可3 个月检测一次。