精心整理

正畸治疗合同书

麻阳段医生口腔诊所患者：性别：年龄：

住址：

亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请签字。

1

2

3

4

5

6

7

8

9．患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。

患者/父母或监护人（未成年人）：主诊医师：

签字日期：年月日

正畸医嘱

1、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,

3

4

况。

作用。

e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线

不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。

f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子

发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

g.牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程

中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的

位置。

h.矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸

入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护

5

6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。

拔牙术前知情同意书

麻阳段医生口腔诊所姓名：性别：年龄：地址：

在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

注意以下几种疾病时禁忌拔牙：

（1）心脏病：①6个月内发生过心脏病。②不稳定的或近期有心绞痛。③充血性心力衰竭。④未控制的心率不齐。⑤明显未控制的高血压。

（2）先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后患者。

（3）高血压：血压高于180/100mmhg者避免拔牙。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰。

（4）出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，禁忌拔牙。

（5）糖尿病：未控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。血糖应低于9mmol/L，且无酸中毒症状时可进行拔牙。

（6）甲状腺机能亢进：拔压时可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时，基础代谢应控制在+20以下，脉搏不超过100次/分。

（7

（8

（9

（10

（11

（12

（13

（14

（15

出现：

1

2

3

4

5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。

6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

患者签字：医生签字：

年月日拔牙后注意事项：

1、口内所咬的棉球40分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。

2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。

3、拔牙后24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。

4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。

5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物，1—2天内忌抽烟喝酒。

6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。

7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后24小时内立即给予冷敷，24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在3~5日内消退。

8、伤口有缝线者，于术后5~7天拆线。拔牙后2~3月应义齿镶复。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用风险。