20
Rockall再出血和死亡危险性评分系统
评分
变量
0
1
2
3
年龄(岁)
脉搏细速、血压下降，收缩压在 10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态
11
氮质血症
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道 吸收，致血中氮质升高
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少， 肾小球滤过率下降，氮质储留
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时 达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提 示出血未停止。
百分比(%)
35–50 8–15 5–15 5–10 15
1 5 5
4
上消化道出血病因
5
分类
非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)
食管胃静脉曲张出血 (esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)

食管胃静脉曲张出血
由于肝硬化等病变引起的门静脉高 压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力 升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生 破裂出血。
EGVB的病因可见于所有引起门静 脉高压的疾病,在我国以肝硬化最为常见。
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临床表现
⑴呕血和黑便 ⑵失血性周围循环衰竭 ⑶发热 ⑷氮质血症 ⑸血细胞变化
8
呕血与黑便
急性上消化道出血
上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 指屈氏（Treitz）韧带以 上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或肝胆等引起的出 血，胃空肠吻合术后的空肠 病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是 指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的20% 。
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上消化道出血病情严重程度分级
分 年龄 伴发 失血量 血压(mm 脉搏(次/ 血红蛋白
级 (岁) 病 (ml)
Hg)
分)
(g/ L)
轻 度
＜60
无
＜500 基本正常
正常
无变化
症状 头昏
中 度
＜60
无
500～ 1000
下降
＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿
重 度
＞60
有
＞ 1000
收缩压＜ 80
＞120
＜70
肢冷、少尿、意识 模糊
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预后评估
病情严重程度分级：根据年龄、有无伴发病、 失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。 年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血 红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。 无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶 升高者，病死率增高；
Rockall评分系统：Rockall评分系统将患者分 为高危、中危或低危人群。积分≥5者为高危， 3～4分为中危，0～2分为低危。
上腹部闷胀，疼痛
或绞痛发作，恶心， 反胃。
中下腹不适或下坠， 排大便
出血方式 呕血伴柏油样便。
便血，无呕血
便血特点
柏油样便，稠或成 形，无血块。
暗红或鲜红，稀多不成 形，大量出血时可有血块。
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失血性周围循环衰竭
外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷， 呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷； 可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应 迟钝、意识模糊
如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，
提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
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发热
大量出血后，24小时内常出现低热一般 不超过38.5℃，可持续3～5天；
机制：循环血量减少、周围循环衰竭， 致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础 代谢增高；
发热超过39℃，持续7天以上，应考虑 有并发症存在。
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血细胞变化分析
5．确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食 管胃底静脉曲张破裂；部分病人是因消化性溃疡或其他病变 所致出血
6.重视病史与体征在病因诊断中的作用
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必要的化验检查及出血严重程度判断
常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试 验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细 胞压积（Hct）等。
为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行 凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时 间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物 等检查；
下降。
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临床上需注意以下几个问题
1．呕血与黑便需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致
2．黑便需与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽 血，对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验；
3．呕血与咯血的鉴别
4．有的病人先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便， 如不能排除上消化道大量出血，应作直肠指检，以及早发现 尚未排出的黑粪
是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血 取决于出血部位、
量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或
伴血凝块 与下消化道出血相鉴别
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判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点
上消化道出血
下消化道出血
既往史 出血先兆
多曾有溃疡病、肝、 胆疾病史或有呕血史。
多曾有下腹部疾病、包
块及排便异常、便秘、腹 痛及便血史。
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失血量的判断
病情严重度与失血量呈正相关，不能仅仅根据 呕血或黑便量判断出血量；
根据临床综合指标对出血量判断通常分为：
大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出 血量在1000ml以上或血容量减少20％以上）；
显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）； 隐性出血（粪隐血试验阳性）。
根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症 状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量。
失血性贫血 出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出
现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，
提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达
10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常
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诊断与鉴别诊断
1.上消化道出血的诊断 呕血/黑便/失血性周围循环衰竭； 呕吐物或粪便潜血试验强阳性； 血红蛋白含量/红细胞计数及血细胞比容
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病因与发病机制 （ 80%的病人可找到出血的病因）
⑴胃十二指肠溃疡 ⑵门脉高压症
⑶应激性溃疡或出血性胃炎 ⑷胃癌 ⑸胆道出血 ⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、 食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾 病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的 消化道出血。
3
急性上消化道出血的原因
诊断
消化性溃疡 胃十二指肠糜烂 食管炎 静脉曲张 Mallory-Weiss 撕裂 上消化道恶性疾病 血管畸形 罕见病因