第三章病史采集与检查学习目标：通过本章学习,学生能够：1.陈述妇产科健康史采集方法和内容。

2.陈述妇产科身体评估的内容和方法。

3.说明妇产科心理-社会评估的内容。

4.根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断。

5.运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果。

女性出生后经历新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段,每一阶段女性生殖生理、生殖内分泌功能和心理一社会发生的变化均有可能导致异常,同时也会因外界环境影响而出现妊娠、分娩和产褥异常、女性生殖器官肿瘤、感染性疾病或生殖内分泌疾病等。

每一次接诊病人,护士都要依据护理程序,认真进行护理评估、确定护理诊断、制订护理目标和护理措施、做出结果评价,必要时进行随访。

采集健康史与检查是为护理对象提供护理的主要依据,也是妇产科护理临床实践的基本技能。

导入案例与思考：王女士,32岁,婚后3年未孕。

在家中老人的催促下,与丈夫一起来医院就诊。

丈夫就诊后相关不育检查结果皆正常。

妻子就诊不孕症专科。

结合本案例,你认为：1.需要对该女性进行哪些方面的护理评估?2.采集该女性健康史时,采集的方法和内容有哪些?3.对该女性进行身体评估的内容和方法有哪些?4.从哪几个方面可以确定该女性的护理诊断?5.从哪几个方面为该女性制订护理目标和护理措施?[护理评估](一)健康史采集方法：护理评估是护理程序的基础,是指全面收集有关护理对象的资料,并加以整理、综合、判断的过程。

妇产科护理评估可以通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试等方法获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。

由于女性生殖系统疾病常常涉及病人的隐私和与性生活有关的内容,收集资料时会使病人感到害羞和不适,甚至不愿说出真情,所以,妇产科护理的护患沟通十分重要。

在护理评估的过程中,要做到态度和蔼、语言亲切并通俗易懂,关心体贴和尊重病人,耐心细致地询问和进行体格检查,给病人以责任感、安全感,并给予保守秘密的承诺。

在可能的情况下要避免第三者在场,这样才能收集到护理对象真实的健康史、生理、心理和社会资料。

(二)健康史采集内容包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史8个方面。

1.一般项目询问护理对象的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等,记录入院日期,观察病人的入院方式。

护理对象的年龄、婚姻、信仰、职业等均可能影响疾病的发生与发展。

例如:孕妇年龄过小容易发生难产,35岁以上初孕妇容易在妊娠期间发生妊娠期高血压疾病、产力异常等;妇女的婚姻状况、性伴侣与妇科疾病有关。

2.主诉了解病人就医的主要问题、主要症状(或体征)、出现的时间、持续时间和病人的应对方式。

产科常见的就诊问题有停经、停经后阴道流血和(或)下腹疼痛不适、见红、产后发热伴下腹痛等。

妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。

也有本人无任何不适,通过妇科常见病普查或健康体检而发现疾病。

主诉通常不超过20字,一般采用症状学名称,避免使用病名,如“停经×日,阴道流血×日”,或者“普查发现子宫肌瘤×日”。

若非本人陈述内容,应注明陈述者与病人的关系。

3.现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过采取的护理措施及效果。

可按照时间顺序进行询问。

注意询问病人发病性质、部位、严重程度持续时间等,还需了解病人有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程,特别是与主要症状的关系。

此外,详细询问病人相应的一般情况变化及心理反应,询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化;还应询问既往有无发病及诊治情况。

4.月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间(如13岁初潮,月经周期28~30日经期持续4日,可简写为13 又28~30)。

了解经量多少(询问每日更换卫生巾次数)、有无血块经前期有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)、有无痛经和疼痛部位、性质、程度、起始时间和消失时间,常规询问末次月经时间( last menstrual period,LMP)及其经量和持续时间。

若其流血情况不同于以往正常月经时,还应询问再前次月经( previous menstrual period,PMP)起始日期。

绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无阴道出血、分泌物情况或其他不适。

5.婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚(直系血亲及3代旁系)同居情况、双方性功能、性病史。

生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数,以4个阿拉伯数字顺序表示,可简写为:足一早一流一存,如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可记录为1-0-1-1。

也可以用孕×产×方式表示,可记录为孕2产1(G2P1)。

同时询问分娩方式、有无难产史、新生儿出生情况、有无产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间,采用的计划生育措施及效果。

6.既往史询问既往健康状况,曾患过何种疾病,特别是妇科疾病及与妇产科疾病密切相关的病史如生殖系统炎症、肺瘤、损伤、畸形等,是否肥胖,有无肺结核、肠结核、结核性腹炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。

为防止遗漏,可按全身各系统依次询问。

若病人曾患某种疾病,应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归。

同时应询问食物过敏史、药物过敏史,并说明对何种药物过敏。

7.个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。

了解与他人、家人的关系,对待职业、工作、退休的满意度, ,有无烟酒嗜好,有无吸毒史。

8.家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况,询问家族成员有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤等)，以及传染病(如结核等)。

(三)身体评估内容及方法身体评估常常在采集健康史后进行,主要包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。

孕妇的身体评估还应包括产道检查和肛门指诊检查。

产科检查包括全身体格检查和产科特殊检查,内容详见第四章妊娠期妇女的护理。

盆腔检查为妇科检查所特有,又称为妇科检查。

除病情危急外,应按下列先后顺序进行。

不仅要记录与疾病有关的主要体征,还要记录有鉴别意义的阴性体征。

1.全身体格检查测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重;观察精神状态、全身发育毛发分布、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(检查其发育情况、有无皮肤凹陷及有无包块或分泌物)、心、肺、脊柱及四肢。

2.腹部检查是妇产科体格检查的重要组成部分,应在盆腔检查前进行。

视诊观察腹部形状和大小,有无隆起或呈蛙腹状,腹壁有无癜痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。

扪诊腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部能否扪到肿块,若扪及包块,应描述包块的部位、大小(以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示如包块相当于妊娠3个月大)、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起以及有无压痛。

叩诊时注意鼓音和浊音分布区,有无移动性浊音存在。

必要时听诊了解肠鸣音情况。

若应进行四步触诊和胎心率听诊检查(见第四章妊娠期妇女的护理)。

3.骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响,是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。

产前检查时必须做骨盆测量。

骨盆测量分内测量和外测量两种(见第四章妊娠期妇女的护理)4.肛门指诊检查一方面,可以了解宫颈消退及宫口扩张、胎先露部及其下降程度、胎方位、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度,并测量后矢状径(见第四章妊娠期妇女的护理),目前临床在第一产程观察时较少采用;另一方面,在会阴阴道损伤及缝合术后肛门指诊检查,用于了解阴道是否有血肿、直肠是否有损伤等。

5、盆腔检查盆腔检查为妇科特有检查，,又称为妇科检查。

包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。

检查用物包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水等。

(1)基本要求1）检查者关系体贴病人，做到态度严肃,语言亲切，查前向病人做好解释工作,检查时仔细认真，动作轻柔。

同时，检查室温度要适中,环境要寂静,若有其他病人在场，应注意遮挡。

2）除尿失禁病人外,检查前嘱咐病人排空膀，必时先导尿排空膀胱。

大便充盈者应在排便或灌肠后进行。

3)每检查一人,应更换一块置于臀部下面的垫单(或塑料布、纸单)、无菌手套和检查器械,一人一换,一次性使用,以避免感染或交叉感染。

4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外,一般妇科检查均取膀胱截石位,病人臀部置于检查台缘头部略抬高,两手平放于身旁,以使腹肌松弛。

检查者一般面向病人,立在病人两腿间。

不宜搬动的危重病人不能上检查台,可在病床上检查。

5)正常月经期应避免检查,若为阴道异常出血,则必须检查。

检查前应先消毒外阴,以防发生感染。

6)无性生活病人禁做阴道窥器检查和双合诊或三合诊检查,一般行直肠一腹部诊。

若确有检查必要时,应先征得病人及其家属同意后,方可用示指放入阴道扪诊,或行阴道窥器或双合诊检查。

7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史病人,若妇科检查不满意,可行B型超声检查。

必要时可在麻醉下进行盆腔检查,以作出正确的判断。

8)男性护士对病人进行妇科检查时,应有一名女性医护人员在场,以减轻病人紧张心理，并可避免发生不必要的误会。

(2)检查方法:一般按下列步骤进行：1)外阴部检查: 观察外阴发育、阴毛多少和分布情况(女性型或男性型),有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块,注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化,有无增生、变薄或萎缩。

然后分开小阴唇,暴露阴道前庭、尿道口和阴道口,观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。

无性生活的病人处女膜一般完整未破,其阴道口勉强可容示指;有性生活的病人阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后一侧切瘢痕。

检查时还应让病人用力向下屏气,观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。

2)阴道窥器检查:根据病人阴道大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小的阴道窥器。

无性生活者未经本人同意,禁用阴道窥器检查。

使用阴道窥器检查阴道和宫颈时,要注意阴道窥器的结构特点,以免漏诊。

临床常见的阴道窥器为鸭嘴形,可以固定,便于阴道内治疗操作。

⊙知识链接从阴道窥器到阴道镜和宫腔镜19世纪美国著名的妇产科学家锡姆斯发明了阴道窥器,对于妇科病的诊疗具有十分重要的意义。

然而在当时男女正常交往都要受到约束,阴道窥器被守旧派与伪君子斥为流氓下流之作。

锡姆斯一点也不灰心,他来到纽约,在竭力反对他的人面前证明了在阴道窥器的帮助下,可以依照外科手术的方法治疗当时普遍存在的膀胱阴道瘘。