本人签字：
日期：年月日
单位意见
京内一方的政治表现、业务、技术水平和不能调出的理由；单位是否同意其申报解决夫妻两地分居的意见（由单位人事部门填写）。
单位主管人事领导签字：单位盖章：
日期：年月日
学校意见
签字：盖章：
日期：年月日
解决夫妻两地分居申报表
姓名
出生日期
性别
学历
聘任职务
电话
电子邮箱
京外配偶和随迁子女
人事档案
所在单位
身份
（干部/工人/农民）
是否非
本人申请
本人承诺在申报解决干部夫妻两地分居过程中，诚实守信，所填写的所有内容以及其它申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿取消本人申请资格，并承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。