呼吸科标准护理计划呼吸科常用的护理诊断1、体温过高2、清理呼吸道无效3、气道交换受损4、低效性呼吸形态5、有感染的危险6、营养失调：低于机体需要量7、语言沟通障碍8、活动无耐力9、体液不足10、有窒息的危险11、不能维持自主呼吸12、有皮肤完整性受损的危险13、口腔粘膜改变14、有受伤的危险15、疼痛16、预感性悲哀17、潜在并发症：肺部感染18、潜在并发症：电解质失调19、潜在并发症：化疗反应20、潜在并发症：气压伤21、潜在并发症：负氮平衡22、便秘23、睡眠型态24、有误吸的危险25、吞咽困难26、只是缺乏27、焦虑28、恐惧29、心输出量减少标准护理计划1.体温过高【相关因素】感染【预期目标】1.病人能说出体温过高的早期表现。

2.病人体温降到正常范围。

【措施】1.卧床休息，限制活动量。

2.每4h测量体温，脉搏和呼吸。

3.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

4.鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。

5.给予清淡易消化的高热量，高蛋白流质或半流质。

6.出汗后要及时更换衣服，注意保暖。

.7.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂护唇油。

8.体温超过38.5℃给予物理降温。

9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上。

10.指导病人及家属识别并报告体温异常的早期表现和体征。

2.清理呼吸道无效【相关因素】1.痰液过多2.痰液粘稠3.咳嗽无力4.支气管痉挛5.呼吸衰竭需要插管6.气管插管的刺激【预期目标】1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清。

2.病人主诉痰液减少。

3.病人能有效地咳出痰液。

4.病人能保持呼吸道通畅。

5.病人能复述有利于排痰的因素。

【措施】1.保持室内温度18-20℃，湿度50%-70%.2.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。

3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

4.遵医嘱给予雾化吸入。

5.翻身，叩背。

6.插管前，给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰。

7.插管后及时吸痰，吸痰时注意无菌操作。

8.准确记录出入量。

9.向病人讲解排痰的意义，指导他有效地排痰的方法：⑴尽量坐直，缓慢地深呼吸。

⑵屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。

⑶做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出，做两次短而用力地咳嗽。

⑷做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练。

3.气体交换受损【相关因素】1.肺部感染2.气体弥散障碍3.气体交换面积减少4.气道内粘液的堆积5.供氧改变【预期目标】病人维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常。

【措施】1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

2.遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观察鼻导管是否通畅。

3.给予舒适的体位，如半坐位。

4.协助变换体位和叩背。

5.指导病人有效地呼吸技巧:⑴横隔式呼吸：a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人呼气。

b.吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气，将其腹部向外突出，顶着护士的手，屏气1-2s。

c.呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼气。

d.以上方法反复练习后，让病人学会自己操作，坚持每日练习数次。

⑵缩唇呼吸：病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-6s，尽量将气呼出。

6.鼓励病人下床活动，增加肺活量。

7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道通畅。

8.遵医嘱应用抗生素。

4.低效性呼吸型态【相关因素】1.感染2.缺氧3.疼痛4.气管支气管阻塞5.焦虑【预期目标】1.病人能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳。

2.病人能维持最佳的呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。

1.给予舒适的卧位，有利于呼吸。

2.保持供氧通畅。

3.遵医嘱给予抗生素。

4.鼓励病人有效地咳嗽，必要时吸痰。

5.指导病人采用横膈式呼吸。

6.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

7.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感，以减轻病人的焦虑。

8.必要时遵医嘱给予止痛药物。

9.指导病人放松技术，如缓慢地深呼吸，肌肉逐渐放松。

5.有感染的危险【危险因素】1.白细胞减少，免疫受到抑制。

2.营养不良。

3.插管。

4.介入性治疗。

5.慢性疾病。

【预期目标】1.病人住院期间不发生感染。

2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。

1.保持室内空气新鲜，必要时给予室内空气消毒。

2.必要时实行保护性隔离。

3.遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效和副作用。

4.给病人进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食。

5.鼓励病人咳嗽和深呼吸。

6.进行各项操作时，严格执行无菌技术。

7.教育病人养成良好的卫生习惯，做到自我保护。

8.指导病人及家属有关保护性隔离的知识和技术。

6.营养失调：低于机体需要量【相关因素】1.不能获得充足的食物2.疾病或治疗引起的代谢需要量增加3.感染4.吞咽困难【预期目标】1.病人体重不低于标准体重的10%（15%）。

2.病人体重增加 kg。

【护理措施】1.与营养师和病人共同商定病人的食谱。

2.必要时帮助病人进餐。

3.鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物。

4.必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养。

5.协助病人口腔护理，增进食欲。

6.每周测量体重。

7.言沟通障碍【相关因素】1.气管插管、气管切开。

2.呼吸困难导致说话困难。

【预期目标】1.病人能有效地和工作人员进行沟通。

2.病人能改变后的沟通方式表达自己的需要。

【护理措施】1.注意观察病人非语言的沟通信息。

2.利用唇形获得病人要表达的信息。

3.安排熟悉病人情况，能与病人有效沟通的护士进行连续性的护理。

4.利用手势语进行沟通。

5.提供病人字词卡片，笔和纸。

6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松的环境。

7.尽量提问一些简单的句子，可以让病人用“是”，“否”或点头，摇头回答。

8.活动无耐力【相关因素】1.全身虚弱2.长期卧床3.强制性活动受限4.氧供需失衡【预期目标】1.病人活动量增加时无喘憋现象。

2.人主诉活动时，疲劳或虚弱减轻或消失。

【护理措施】1.保证充足的睡眠。

2.病人共同制定活动计划，可在床上活动四肢，然后逐渐下床，循序渐进。

3.移开障碍物，保证病人的安全。

4.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴。

5.鼓励病人在床上做主动或被动的肢体活动。

6.活动后休息，必要时吸氧。

7.和病人、照顾着一起制定活动目标和计划，增加病人的积极性和自信。

9.体液不足【相关因素】1.呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多。

2.液体摄入量减少。

【预期目标】病人不出现脱水征，尿量>30ml∕h。

【护理措施】1.鼓励病人多饮水。

2.口腔护理，3∕日，促进饮水欲望。

3.及时提供便器，告诉病人不要因为怕尿频而减少饮水量。

4.遵医嘱给予静脉补液。

5.准确记录出入量，维持出入量平衡。

10.有窒息的危险【危险因素】咯血【预期目标】病人不发生窒息【护理措施】1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。

2.准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等。

3.如发现病人咯血征象：胸闷，气急，紫绀，面色苍白，冷汗，突然坐起等，及时报告医生。

同时让病人侧卧，头低足高，轻拍背部，协助将血咯出。

4.无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管。

5.发生大咯血时，护士应镇静，安慰病人，减少紧张。

11.不能维持自主呼吸【相关因素】1.代谢性因素2.呼吸肌疲乏【预期目标】病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，动脉血气值正常。

【护理措施】1.观察呼吸状态的改变：包括频率，节律，深度的改变。

2.观察呼吸困难的程度，有无三凹征。

3.遵医嘱吸氧，并观察吸氧疗效。

4.协助病人保持舒适的体位，身体尽量坐直。

5.保持气道通畅，防止舍后坠。

6.有计划安排治疗和操作，保证病人充足睡眠。

7.准备好气管插管，吸引器，呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。

12.有皮肤完整性受损的危险【相关因素】1.年龄过大，不能活动2.长期卧床3.营养不良，消瘦【预期目标】病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

【护理措施】1.给卧床病人制定一个翻身时间表，2小时一次。

2.病情允许鼓励下床活动。

3.制定预防皮肤受损的常规措施。

⑴2小时翻身一次。

⑵避免拖，拉，拽等动作。

⑶骨突出部，如骶尾，外踝垫海绵圈。

⑷保持床单位干燥，平整，无渣屑。

⑸局部促进血液循环：温水擦浴每日一次，受压部位用50%红花酒精按摩。

4.每次更换体位时注意观察骨突出部位。

5.保持肢体功能体位。

6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分。

7.发生皮肤破损应积极采取措施，预防破损面积扩大，并加快愈合。

8.教育病人及家属预防褥疮的有效方法。

13.有皮肤完整性受损的危险：与长期气管插管有关【预期目标】病人气管插管周围皮肤保持完整。

【护理措施】1.固定插管的胶布及时更换：⑴经鼻插管：皮肤出现发红等刺激症状及时处理。

⑵经口插管：每日或隔日将插管从一侧换至另一侧。

2.口腔护理每日4次。

3.保持呼吸道通畅，及时排痰。

4.每次翻身时，保护好气管插管，避免过度牵拉和扭曲。

14.口腔粘膜改变【护理措施】1.禁食2.机械性损伤：如气管插管，胃管【预期目标】1.病人能保持基本的口腔卫生。

2.病人口腔粘膜完整。

【护理措施】1.根据病情做口腔护理（3∕日或随时），保证最佳的口腔卫生状况。

2.根据病情选择合适的漱口液。

3.口腔粘膜有破损时：⑴遵医嘱给予表面止痛药。

⑵指导病人口腔麻药在饭前15-20分钟用药漱口，或饭后立即涂在损伤处。

⑶指导病人等药物溶解一会后再吃饭。

4.对口腔感染病人：⑴遵医嘱局部用抗生素和∕或抗真菌药。

⑵停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。

5.进食要微温或凉，减少对粘膜刺激。

6.进食少量多餐，饮水使用吸管。

7.教育病人保持口腔清洁的重要性。

15.有受伤的危险【危险因素】1.意识障碍2.头晕∕晕厥3.疲乏∕无力【预期目标】病人不发生损伤【护理措施】1.有头晕或晕厥症状时，嘱病人卧床休息。

2.保持病室安静，动作轻柔，减少对病人不良刺激。

3.病人下床活动时，有人搀扶。

4.病人外出检查时，有人陪伴。

5.经常使用的物品放在容易拿取的地方。

6.保持环境中无障碍物，地面防滑。

7.安排病人房间离护士站近的地方。

8.加床档，防止坠床。

9.躁动病人进行保护性约束。

16.疼痛【相关因素】1.癌细胞浸润胸膜2.胸膜摩擦所致【预期目标】1.病人主诉疼痛减轻∕维持在最低限度。

2.病人掌握减少诱发疼痛的因素。

【护理措施】1.与病人共同寻找疼痛的最低限度。

⑴给予舒适的体位，如平卧，健侧卧位。

⑵避免剧烈咳嗽。

⑶有意识地控制呼吸。

2.鼓励病人保持最适宜的活动水平。

3.提供安静的休息环境。

4.分散病人的注意力，如听音乐，看书，报纸，电视等。

5.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

6.指导病人采用放松术：缓慢深呼吸，全身肌肉放松。

7.晚期癌症病人遵医嘱给予三阶梯药物止痛。

17.预感性悲哀（病人∕家属）【相关因素】1.疾病晚期2.预感到有可能失去健康3.预感到有能失去重要的人或物【预期目标】1.病人∕家属能够表达其悲哀情绪。