洪湖大沙湖医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名夏传芝
科室
目前诊断
病历摘要外科性别女
床号52床年龄73岁住院号20140041
2014.1.4入院日期
胆囊结石、胆总管结石。

主因“尿黄、乏力一周”入院,否认高血压、糖尿病、冠心病，否认药敏史。

PE：T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.营养中等,发育正常,神清，表情自如，步入病房,查体合作。

全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未及，双瞳等大等圆，巩膜黄染，对光发射灵敏。

颈软，心率88次/分,率齐,各瓣膜间未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,腹平软，剑突下右上腹深压痛,无反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛肠鸣音存在,移动性浊音阴性，四肢肌力正常。

辅检同病历所示，请会诊协助手术麻醉。

邀请专家武汉中南医院医院普外及麻醉科室乔建国和占大兴会诊目的□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他申请人我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意（患方）/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。

意见患方签名：年月日科室审批意见：
科室主任：年月日医务科审核意见：
医务科：年月日分管院领导审批意见：
院领导：年月日注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。