是否低保、低收入家庭□ 是否农村独生子女□ 是否残疾□
是否烈士子女□ 是否残疾子女□
是否单亲家庭□ □ 其他
学生签名 ： 监护人签名：
年 月 日
户籍所在地村委会
（居委会）审核意见
负责人签名 ： 联系电话： 单位公章
年 月 日
年级或班级评审小组意见
班主任签名 ：
年 月 日
学校审核意见及公示结果
学校公章
XXXX义务教育阶段贫困寄宿生生活补助申请表
学校名称：
学生姓名
性别
年龄
照片
民族
年级
班级
入学时间
全国学籍号
家庭成员及家庭经济情况
姓名
与学生关系
工作情况
主要收入来源
持卡人姓名
持卡人银行卡号
（郑州银行）
家庭住址Βιβλιοθήκη 联系电话家庭人口家庭年收入
人均收入
个人申请寄宿生生活补助原由
是否建档立卡贫困家庭□ 是否优抚家庭子女□ 是否孤儿□
年 月 日
注：1、申请表要详细、申请原由要具体真实2、本表留学校存档备查。