机理：抑制 Vit K 环氧化物还原酶活性， 影响凝血因子 VII、IX、X 和凝血酶活化
目标：INR 2—3，年龄》75，INR 2 左右
INR控制的最佳强度
非瓣膜性房颤患者抗凝治疗 的出血并发症
Ann Intern Med 1999;131:492–501
华法林使用方案
控制心室率：终生服用(有高危因素) 准备复律者： 1. 前3周后4周 2. 食道超声排除左房血栓，应用肝素后
利伐沙班：拜瑞妥，2009年已在中 国上市，由拜耳/强生公司研制。 已获VTE预防适应证，但尚未获房 颤适应证
艾吡沙班
新型抗凝药物特点
效果优于或等于华法林 出血发生率低于华法林 无需进行常规凝血检测 无需调整剂量 不受饮食影响 发生药物相互作用的风险较低
左耳处理
机理—90%以上的心房血栓位于左心耳 适应证—有抗凝治疗禁忌或不能耐受抗凝治疗 方法：经皮左心耳封堵术、经心包左心耳结扎、
房颤的 3P 分类 Paroxysmal Af Persistent Af Permanent Af
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发
房颤的治疗策略
阵发性：<48h复律无需抗凝，预防视频度 >48h先抗凝，再复律，药物预防
持续性：节律控制或频率控制 永久性：频率控制、预防栓塞（以华法林为主） 导管消融：各种房颤均可
应用华法林注意事项
药物的相互作用 1. 降低华法林作用：巴比妥类、利福平、
避孕药（肝酶诱导剂）、VitK 2. 增强华法林作用：大环内酯类、胺碘
酮、他汀类、抗真菌药(竞争CYP450) 根据 CYP2C9 1061A/C 和 VKORC1 -
1639G/A多态性指导华法林的应用 目前使用远远不够
复律，同时应用华法林至INR > 2.0后 单用华法林到复律后4周
应用华法林注意事项
个体差异较大，起效慢，监 测 INR 2-3；INR 3-4 停药； 4-10 停药，静脉或口服 Vit k1 1-5mg；>10 停药，iv Vit k1 5-10mg
饮食对华法林的影响 通常不与阿司匹林联用
心房颤动抗凝治疗进展
同济医院心内科 刘启功
房颤的流行病学
最常见的心律失常 成人发生率0.4-1.0% 60岁以上老年人发生率2-4% 80岁以上老年人发生率约8% 国内房颤发生率0.77%
房颤的原因
器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、 COPD、慢-快综合征、心包疾病、 冠心病、高血压、先天性心脏病
预防血栓栓塞
非瓣膜性房颤者脑卒中增加5倍，病死率增加 2倍。瓣膜病房颤脑卒中增加16倍
AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、 CAFA、EAFT —华法林抗凝使脑卒中发生率 下降 2/3，病死率下降1/3
抗凝：华法林、阿司匹林、直接凝血酶抑制 剂、Ⅹa 因子抑制剂、波利维、低分子肝素
谢 谢！
左心耳处理：封堵术、 切除术、 左心房折叠 根治房颤—RFCA
与安慰剂比较，华法林可使非瓣膜性 房颤患者脑中风↓68%，全因死亡 ↓33%、致死性卒中↓48%
与阿司匹林比较华法林能使
所有卒中减少46% 缺血性卒中减少52% 严重出血增加1.7倍
华法林
适应证：房颤 >48h 准备复律者；控制心 室率且有缺血性脑卒中高危因素者
Ann Intern Med 1999;131:492–501
仅适用于低危或对华法令有禁忌者
直接凝血酶抑制剂
Ximelagatran：西美加群→美拉加群 （melagatran）,GPT升高，已淘汰
达比加群酯：由勃林格殷格翰公司开 发，已上市。已获VTE预防适应证， 但尚未获房颤适应证
Ⅹa 因子抑制剂
总结
房颤抗凝仍以华法林为主 使用华法林需监测INR 2-3 使用华法林之前建议查相关基因多态性 华法林的应用远远不够 低危人群可使用阿司匹林 可短时间联用、单用低分子肝素 达比加群酯和利伐沙班有望取代华法林 左心耳封堵特别适用于有抗凝禁忌者 波立维尚不能替代华法林 各种房颤均可行RFCA
房颤发生缺血性脑卒中 的高危因素
心脏瓣膜病
糖尿病
年龄》65岁
高血压病
有过脑卒中或TIA 冠心病
左房血栓
左室扩大
左房超声密度增大 左心功能不全
阿司匹林
指征 1. 华法林不能耐受或有禁忌者 2. 年龄<60y无器质性心脏病且
无高危因素者 剂量：0.1--0.3/天
阿司匹林能使脑卒中减少22%
心脏以外的疾病：甲亢 特发性：孤立性
房颤的病理生理和危害
房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加 室律（率）异常—心悸 心房功能丧失—心衰和血压下降 心室充盈受损—心衰和血压下降 附壁血栓—脑栓塞
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
外科手术结扎左心耳、左心房折叠
经皮左心耳封堵术
装置：PLAATO、Amplazer、WATCHMAN 缺点—不能改变患者的高凝状态，不能预防
左心耳以外部位的血栓，手术比较复杂，疗 效有待验证
经心包左心耳结扎
房颤的导管消融
2008年“经导管消融房颤中国专家共识”症状明显的 阵发性房颤，可作为一线治疗；对于病史较短、药物 治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，可作 为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持 续性房颤，可作为维持窦律或预防复发的措施之一