婚姻状况声明书
姓名_______性别_______公民身份号码________________________ _______年____月_____日_______时，本人在_____________________处，当民警（警号）_____________________声明如下：
1.本人目前婚姻状况_______（未婚、已婚、丧偶、离异）
2.本人婚姻经历：（未婚者不填）
第一次婚姻：_______年_______月与_______在_______办理结婚登记。

_______年_______（丧偶、离异）；
第二次婚姻：_______年_______月与_______在_______办理结婚登记。

_______年_______（丧偶、离异）；
第三次婚姻：_______年_______月与_______在_______办理结婚登记。

_______年_______（丧偶、离异）；
以上申明实真实的，如有弄虚作假、隐瞒事实的，本人愿意承担法律责任，接受公安机关处理。

若已在上海市办理户口登记的，本人同意公安机关将相关户口注销或者迁回原户口迁出地。

声明人签名
年月日。