或血压时高时低
A
13
快速评估——SpO2第5生命体征
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 。
正常值：94-100%。
SpO2监测的影响因素:
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
2、低血压肢端末梢循环不良。
3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
A
15
系统评估：呼吸评估
1 方法：床旁观察、仪器分析 2 床旁观测内容：呼吸运动频率等
A
16
异常呼吸评估
• 异常呼吸的观察－节律异常
• 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。
4
转科、转院、出院的评估
A
11
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔
血糖HCG
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
征 循 ➢尿量减少
环
不要忘记隐蔽性
出血的评估
A
28
系统评估：N功能评估
1
瞳孔
2
意识清醒程度
A
29
神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
A
7
护理评估的 内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
对症处理
治疗效果
注意轻重缓急
A
8
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
A
9
护理评估的方法
直接评估法
视 触 叩 听 嗅 问
间接评估法
监护仪
治疗仪器
实验室检查
影像学资料
A
10
危重病人的护理评估
1
入科时评估
2
入科后整体评估
3
外出检查的评估
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
A
14
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时 血糖<7.8mmol/L
警惕三种危象：
低血糖危象
血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）
高血糖危象
A
12
观察 T P R BP
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min
出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成血人压＞持续40＞次1/m60in/9或0＜m8m次H/gm以in上
或血压持续＜90/60mmHg 以下
•
（2）SaO2 953%
• 2. PaCO235 ～ 45mmHg
• 3.PH 7.35 ～7.45
• 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L
• 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为 缺氧的治疗点；
➢PaCO2>45mmHg为 通气不足，CO2潴 留；
➢PaCO2<35mmHg为
提示周围 循环差
A
25
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
A
26
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
A
27
• 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
• 异常呼吸的观察－声音异常
• 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。
• 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
A
17
系统评估——呼吸评估
• 血气监测指标
• 1. （1）PaO2 80～100mmHg
危重病人的评估观察与记录
ICU护理之家
A
1
什么是危重症？
A
2
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能 力
非语言交流能 力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
结合日常工作随时观察
通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
A
3
主要内容：
护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法
通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
A
19
系统评估：循环功能评估
1
血压
2
CVP
3
周围循环评估
4
失血量评估
A
20
血压的测量
•快速而有效的判读血压： •桡动脉—SBP﹥80mmHg
•股动脉—SBP﹥70mmHg
•颈动脉—SBP﹥60mmHg
A
21
中心静脉压CVP
危重病人评估（个案） 危重病人观察记录
A
4
护理评 估
A
5
概念：
细致的观察
系统的检查
护士用自己的感官或传统工具
找出患者正常或异常征象提出问题
A
6
重要性：
危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患 者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。
病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理 观察。
出血的综合判断
• 判断有无活动性出血
• 温度——引流管内液体温热
引 流 液
• 性质——P鲜、红色B、P血➢监性面测颊—、—口首唇先、P甲上床升由，红BP润开转
• •
•
生命量伤口—敷—料每始差小—末时—或小﹥有有 于1无00渗为 ➢m轻2l血手0渗苍微m液足白的m发—上H凉灰升g、提白，四示—再肢休紫下浅克绀降表，静脉脉压变 体 CV梢P监细测、—毛—细CV血P管低充，盈血时容间量延不长足
目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标
A
22
中心静脉压 CVP
A
23
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
A
24
周围循环评估
• 毛细血管再充盈（﹥2-3s） • 末梢温度（指端发冷） • 末梢颜色（苍白、青紫） • 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
通气过度，CO2排
出过多；
A
18
机械通气患者的呼吸评估
• 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 • 检查呼吸音 • 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 • 检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg
呼吸频率（frequency f ）:14-20
吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5