（章） 年月日
经办人： （章）
（章） 年月日
年月
本表一式三份：经政府采购办审批后，一联留财政主管科室；一联留申请单位备查；一联留区政府采购办备案。 如资金来源为自筹，须先把资金汇入采购中心账户（或带支票）。
采购期限
）： 购办审核意见：
年月
区政府采购办备案。
单位名称
负责人 联系人 序号 项目名称
政府采购申请表
填表日期：
年
月日
地址
电话 电话 品牌、规格型号、配置、说明
邮编 传真 数 预
其他需要说明的情况：
申请单位：（章） 主管部门意见：
负责人（签章）： 财政主管科室意见：
资金来源：
□预算
□自筹
制表人（签章）： 区政府采购办审核意见：