视力检查记录表
Vision Examination Record
编号No.：

受 检 人
The Examinee

姓 名 Name 工 号
Number
职 务 Title 部 门
Department

近距离视力
耶格视力表检查
Near Vision
Jaeger Test

□ J-2 离眼睛12英寸（305毫米） Held 12in. (305mm) from the Eyes.
右 眼 Right Eye 左 眼 Left Eye 双 眼 Both Eyes 结 果
Results
裸 眼
Natural
□ 合 格Accepted

□ 不合格Unaccepted
矫 正
Corrected

□ J-2 离眼睛17英寸（430毫米） Held 17in. (430mm) from the Eyes.
右 眼 Right Eye 左 眼 Left Eye 双 眼 Both Eyes 结 果
Results
裸 眼
Natural
□ 合 格Accepted

□ 不合格Unaccepted
矫 正
Corrected

色盲和
灰色影阴检查
Color Vision and
Shade of Gray
Test

离辨色板725mm Held plate 725mm from the individual tilted so that the
其平面与视线成90o plane of the plate is at right angles to the line of vision.

□ 10至10块以上辨色板 10 or More Plates □
合 格 Accepted □ 不合格
Unaccepted

□ 9至9块以下辨色板 9 or Less Plates □ 合 格 Accepted □
不合格
Unaccepted

□ 能识别20个以上灰度等级 Over 20 shades of gray chart can be discerned. □ 合 格 Accepted □
不合格
Unaccepted
解释结果 Results Explained 此视力检查结果已对我解释 The results of this visual acuity test have been explained to me. 受检人签字
Examinee Signature

检查日期
Examination Date
下次检验日期

Date of Next Examination

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检验部门 Examined by 签 字 Signature 职 务
Title

表格编号Form No.：QC-***