危重病人的皮肤护理
危重症患者特点
• 病情危重、复杂、变化快，皮肤灌注差 • 各种侵入性操作多 • 监护导线多、留置的导管多 • 营养状况差、自身免疫力低下 • 长期卧床、被动或被迫卧位 • 自主活动能力差 • 中老年病人占很大比例，皮肤保护功能
减弱
危重患者皮肤问题的因素
• 内源性因素 营养缺乏 感觉运动功能减退 组织灌注不足 年龄>65岁 体重与体温
• 皮下软组织受损， 皮肤完整但褪色的 皮肤上出现局部紫 色或黑紫色，或形 成充血性水疱
• 可先出现疼痛、硬 肿、糜烂、松软、 较冷或较热
不明确分期
• 缺损涉及组织全层，但 溃疡的实际深度完全被 创面的坏死组织（黑色、 棕褐色）和/或焦痂 （棕褐色、棕色或黑色） 所掩盖，无法确定其实 际深度。
不明确分期
1 评估病人一般状况，包括年龄、营养状况、体 重、活动能力、自理能力、感觉、潮湿状况
2 建立压疮危险因素评估表Braden评分表 3 告知病人及家属压疮风险 4 自带压疮（院外压疮）与家属交接，做好告知，
填写压疮报告表
危重患者ห้องสมุดไป่ตู้肤护理
• 避免皮肤长时间受压
1 定时翻身：每2小时翻身一次，消瘦者增 加翻身次数；动作轻柔、不能拖拽；每次 翻完身检查有无管路、导线压于身下（翻 身目的：变换体位）
内源性因素
• 感觉运动功能减退 骨折(石膏) 手术时间长（麻醉） 脑血管病后遗症 使用肌松镇静药 瘫痪 糖尿病周围神经病变
• 组织灌注不足
休克
缺氧
• 年龄
85%皮肤问题>65岁
老年人皮肤松弛干燥， 缺乏弹性，皮下脂肪 萎缩变薄，皮肤易损 性增加
内源性因素
• 体重与体温 消瘦者皮下脂肪薄，骨突处无缓冲垫 肥胖者压力大活动困难 体温每升高1度耗氧增加10%，高热退热期汗多 体温过低机体关闭外周循环，受压区血供减少
2 侧卧位不超过60度 3 变换体位
危重患者皮肤护理
• 保持皮肤清洁干燥
1 控制室内温度 2 潮湿及时更换床单位 3 腹泻者及时通知医生予以用药，大小便失禁
者留置尿管、肛管，肛周及会阴浸渍淹红者 不能用湿巾擦拭，应用温水、软布擦净后喷 以皮肤保护膜并以棉布衬垫
危重患者皮肤护理
• 加强营养
1 肠外营养 2 病情允许尽早开展肠
外源性因素
• 导管压迫：胃管、尿管、吸氧管、 引流管、静脉导管、导线、指脉 氧探头
• 吸氧面罩、无创通气面罩 • 胃管固定的胶布（每日晨更换） • 电极片(每周一四更换、更换位置) • 床单位褶皱 • 冷热疗的使用
冰袋或冰毯物理降温，禁使用热 水袋 • 护士操作遗留物品
压疮好发部位
• 仰卧位 ：枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足 跟，最常发生于骶尾部。
• 外源性因素 被动或被迫体位（压力） 潮湿分泌物刺激 引流管等压迫溃疡 约束带的使用 气管插管或切开的使用 面罩、血压袖带、电极
片、胃管的使用
内源性因素
全身营养差 病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰 竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿。 血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍；当 血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常 的5倍；当HCG<36%和血红蛋白<12g/L应重视
危重患者皮肤护理
• 避免皮肤长时间受压
2 应用气垫床，每次翻身检查气垫充气 情况，充气不足则要检查电源、开关、 是否连接、是否有漏气，不能解决应 及时更换
3 骨隆突处可垫水囊、软枕，禁止使用 气垫圈
危重患者皮肤护理
• 体位管理
1 抬高床头30度，低斜坡卧位可预防坠积性肺炎， 但角度越大剪切力也越大
• 也可表现为完整的 或已破损的皮肤充 满血清的水疱
Ⅲ期（浅度溃疡期）
• 伤及皮肤全层，已经 深到皮下组织或脂肪。 即表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延 伸至筋膜层，有深坑
• 伤口基部不痛
Ⅳ期（深度溃疡期）
• 累及肌肉、骨骼， 已达到肌膜、肌肉， 甚至深及骨头
• 伤口基部不痛
可疑深部组织损伤
内营养，纠正低蛋白 血症、减轻水肿、纠 正贫血
危重患者皮肤护理
• 气管插管和切开患者固定带使用
• 侧卧位 ：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关 节内外侧、内外踝。
• 俯卧位 ：面颊、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、 肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
• 坐位： 发生于坐骨结节处。
压疮分期
• 可疑深部组织损伤 • Ⅰ期（瘀血红润期） • Ⅱ期（炎性浸润期） • Ⅲ期（浅度溃疡期） • Ⅳ期（深度溃疡期） • 不明确分期
• 足跟部的不确定分 期固定的焦痂（干 燥、附着紧密、完 整且无红肿及波动 性）相当于机体天 然覆盖物，不应该 被清除。
可疑深部组织与不确定分期的区别
• 可疑深部组织损伤表皮完整，皮肤颜色发 生黑色、紫黑色、褐色改变
• 不确定分期表面覆盖黑色焦痂，不能判断 实际深度
危重患者皮肤护理
• 入院全面评估
外源性因素
• 被动或被迫体位 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血缺氧、营养缺乏，皮肤失去正常功能 引起组织破损坏死。（压疮）
• 垂直压力 • 摩擦力 • 剪切力
外源性因素
潮湿分泌物刺激 • 大汗患者 • 留置尿管尿管口溢尿，会阴浸渍 • 大便失禁腹泻，粪便反复刺激会阴部及肛
周皮肤，使皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀 状态，致使皮肤糜烂、破溃、出血甚至继 发感染（失禁性皮炎） • 口水
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
外源性因素
• 气管插管或切开的固定 气管插管胶布固定、牙垫的压力性溃疡；气管切开 患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物 及痰液而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不 及时更换，引起患者面部及颈部皮肤破损
外源性因素
• 约束带使用 对于神志不清、剧烈烦躁患者，都采用约束带来 保护性制动。由于使用不当患者不配合，而引起 的约束部位皮肤损伤
Ⅰ期（瘀血红润期）
• 伤及表皮，皮肤的 完整性未破损，出 现红斑，30min不 褪色，指压不变白， 多在骨隆突处。
• 可伴有硬、红、肿、 热、痛
Ⅱ期（炎性浸润期）
• 伤及表皮及部分真皮 层，皮肤完整性受损，
• 底部为无坏死组织的 干燥或有光泽的粉红 色创面（表浅开放性 溃疡），伤口有疼痛 感
Ⅱ期（炎性浸润期）