预防出血原则
❖ ①熟悉解剖：了解易出血的部位 ❖ 如： 双侧的髂内动脉和肠系膜下动
脉至少保留其中之一
▪ 髂内动脉——骨盆腔内的血流， ——供应着臀部、左侧结肠、脊髓末段， ——最好能保留一侧的髂内动脉，肠系膜下 动脉反而次要。
▪ 肠系膜下动脉——分出左结肠动脉、乙状 结肠动脉和直肠上动脉。 ——与肠系膜上动脉有沟通的边缘动脉， ——联系着升结肠、横结肠、降结肠、乙 状结肠和直肠上端的血液供应。 ——直肠上与直肠中、下动脉之间同样存 在着丰富的交通。 ——因此肠系膜下动脉损伤时做结扎处理 通常不影响左半结肠的血供。
髂外和髂总血管的损伤出血
❖小的：止血夹 ❖大的：缝合
▪ 应用无损伤血管钳 ▪ 连续横向缝合 ▪ 检查足背动脉搏动
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妇科肿瘤出血损伤
闭孔窝的出血
❖原因：损伤闭孔动静脉、 盆底静脉丛
❖处理：确定闭孔神经后
▪ 止血夹（clips)、电凝或缝合
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盆底静脉丛出血的处理
1.手指压迫 环形间断‘8’字缝合
▪ 盆腔空虚佂 ▪ 阴道流水 ▪ 盆腔炎
流感样症状 神经病状 小肠梗阻
❖ 填塞取出
▪ 48小时平稳后再到手术室谨慎、有序的取出填塞物，
▪ 观察无出血，腹腔大量冲洗后关腹。
▪ 要动作轻柔，避免再次大出血的发生。
▪ 阴道留口者经阴道取出

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妇科肿瘤出血损伤
动脉出血的处理方法
❖原则：
▪ 髂总或髂外动脉的损伤——修补 如结扎——末端肢体的严重缺血
2 压迫局部注射止血剂
纤维蛋白胶、可吸收的明胶海绵或者含髂外静脉
有各种凝血物质的止血纱布等
3.纱条压迫,术后取出
髂外动脉
髂内静脉的腰骶支
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妇科肿瘤出血损伤
髂血管损伤并发消化道损伤
❖ 由于肠液或粪便污染使血管修 补面临术后的盆腔感染
❖ 修复血管时——尽量避免端-端 吻合或应用血管移植物。
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妇科肿瘤出血损伤
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妇科肿瘤出血损伤
修补
❖游离损伤部位血管的 ▪ 同侧髂内动脉转位与髂外动脉吻合。
近远端
▪ 在主动脉分叉部位的髂动脉损伤可以 应用一侧髂动脉与对侧髂动脉侧壁吻
❖ 动脉侧壁缝合
合。
❖ 补片样血管成型
▪ 当双髂血管损伤时，可以应用整个骨 盆血管阻断的办法，
❖ 端-端吻合 ❖ 大隐静脉或PTFE
▪ 即在近端阻断腹主动脉下端和下腔静 脉分叉上方，远端可分别应用阻断带 同时阻断髂外动、静脉，之后血管的
恶性滋养细胞肿瘤(4.1%),
淋巴清扫术,腹膜后肿瘤和妊娠期手术.
淋巴清扫或肿瘤侵犯时也容易伤及大的动静脉如：髂血管、 腹主动脉或下腔静脉等。
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妇科肿瘤出血损伤
出血的原因
❖ 困难手术：粘连、多次、晚癌、肥胖、血 管周围的肿瘤侵犯
❖ 手术过广泛（廓清术） ❖ 解剖结构不清、解剖认识不够 ❖ 操作不细、不当（撕裂、切破、分支或主干） ❖盲目钳夹、误伤 ❖凝血问题
▪ 双侧的髂内动脉和肠系膜下动脉至少要保留其一 ▪ 预知的盆腔容易发生大出血的困难手术
双侧髂内动脉结扎 腹主动脉阻断
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妇科肿瘤出血损伤
动脉出血的处理方法
❖ 小破口——无损伤针线修补 ❖盆腔大动脉出血
▪ 先做髂内动脉结扎或腹主动脉暂时阻断
❖术中的发生大动脉损伤出血快速做法：
▪ 用手指压迫、 ▪ 纱垫压迫、 ▪ 近远端阻断 ▪ 缝合
▪ 其他盆腔的任何血管都可以紧急下结扎。
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妇科肿瘤出血损伤
预防出血原则
❖ ②充分的术前评估，
▪ 难度： 粘连、腹膜后肿瘤、 晚期肿瘤、术前放、化疗、 肥胖、妊娠及出血倾向
▪ 盆腔严重出血的可能 ▪ 必要时行血管断流
❖ ③仔细的术中探查
▪ 病变范围 ▪ 手术方式 ▪ 预防出血损伤的方法 ▪ 安全性和彻底性同样考虑
❖ ④手术中的及时预防、
阻断、止血、并进退
▪ 侵及盆底或盆壁的巨大肿瘤 或在围绕大血管的肿瘤，— —双侧髂内动脉结扎，—— 血管阻断术。
❖ ⑤紧急大出血
▪ 要沉着应对，采取及时、有 效的方法，避免不必要的损 伤。
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妇科肿瘤出血损伤
术中出血的应对步骤（1）快速止血
▪ 快速辨认出血的血管和止血 ▪ 最好看清输尿管 ▪ 避免盲目的在血池中钳夹 ▪ 多数盆腔血管可以结扎; 只有髂外和髂总血管不可以钳夹。因为需要维持
妇科恶性肿瘤手术出血
前言
妇科恶性肿瘤的手术往往因为肿瘤侵 犯、粘连、解剖不清、手术范围广泛、放 化疗后等原因容易造成血管损伤，引起严 重的术中出血和损伤，危及患者生命和预 后。
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妇科肿瘤出血损伤
容易发生出血的手术
•卵巢恶性肿瘤细胞减灭术(42.3%),
出血量> 1000 ml; 2%
子宫颈癌、子宫内膜癌广泛性切除术(28.7%, 16.1%),
人造血管移植
修复。 ▪ 腹主动脉——3-0或4-0无损伤血管线
▪ 髂动脉_5-0线。
▪ 缝合果断、轻柔，避免再撕裂
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妇科肿瘤出血损伤
静脉出血的处理方法
❖ 大静脉出血——下腔静脉、肠系膜上静脉、肾静脉、髂静脉
▪ 手指压迫、纱垫压迫、明胶海绵或血管阻断器械对其进行止血， ▪ 尽量避免血管钳的钳夹，否则可以造成更大的撕裂伤。 ▪ 通常不用血管阻断带阻断血管。 ▪ 损伤轻或出血已经停止，此时可不需要进行处理。 ▪ 暴露——如果周围组织掩盖了出血部位，不利于缝合，则要想办
下肢的血供。
❖ 遇到紧急大出血时，除非非常明确出血血管，容易用电凝 或血管夹止血，否则：
▪ 1. 压迫止血； ▪ 2.台下： 灯光、麻醉师、护士止血器械和缝合针线，拉钩暴露手术野。 ▪ 3.台上：暴露出血部位——必要时分离输尿管或肠管或分开髂外动脉 ▪ 4.电凝、血管夹、缝合止血 ▪ 5. 压迫——如无效，采取髂内动脉结扎，减少盆腔的出血 ▪ 6. 盆腔填塞
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妇科肿瘤出血损伤
（2）盆腔填塞
❖ 填塞的指征：盆壁 盆底严重出血 各法均无效
❖ 方法：
▪ 局部出血：一个湿纱垫压迫；
▪ 广泛出血，3-4个拧干的湿纱垫紧紧的压在出血的部 位。
▪ 施加一定压力，10-15分钟 ▪ 避免输尿管或肠管受压
❖ 紧急情况下，危及生命时——填塞后观察无出 血快速关腹
❖ 副反应
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妇科肿瘤出血损伤
最易出血部位
腹主动脉 下腔静脉 肠系膜下动脉
闭孔区 主骶韧带
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髂总血管 骶前血管
妇科肿瘤出血损伤
❖ 骶前、髂总——撕裂伤、难止血
▪ (中间、两侧和髂血管等）
❖ 压迫、结扎、血管夹、电凝、骨 蜡等
❖ 金属图钉
▪ 直接钉在出血的部位， ▪ 周围放置可吸收的止血纱布 ▪ 无需取出，将来可以在x-ray 下看到。