2017年第3卷第1期 中西医结合护理(中英文) Vol.3，No.1，2017NursingofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine

DOI:10.11997/nitcwm.2017010４7·护理个案·1例产后重症急性胰腺炎合并重度脂肪肝患者的术后护理

沈　鹏(四川省成都市第二人民医院ICU，四川成都，610017)

关键词:产后;重症急性胰腺炎;脂肪肝;ICU;术后护理中图分类号:R４73.5 文献标志码:A 文章编号:2096-0867(2017)01-01４1-03

收稿日期:2016-12-19 重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，是临床常见的急腹症，病情凶险，发展迅速，并发症多，病死率高达20%~30%［1-2］。妊娠合并急性胰腺炎是一种较为少见的妊娠合并症，起病急骤，病死率高，以妊娠晚期及产后多见，发生率为1/1000~1/12000［3-5］，严重威胁产妇及围产儿生命安全。产妇妊娠期间进食高脂饮食是导致急性胰腺炎发生风险升高的危险因素［6-7］，严谨精湛的治疗方案和科学合理的整体护理策略对降低并发症风险、促进早日康复具有积极意义。本研究回顾性分析了笔者在四川大学华西医院学习期间SICU收治的1例产后重症急性胰腺炎合并重度脂肪肝危重症患者的临床资料，患病经积极治疗和精心护理，病情好转出院，现将治疗及护理措施报告如下。1　临床资料患者女，21岁，因“反复腹痛20+d、反复发热15d”于当地市医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”，予以对症支持治疗后，症状未见明显缓解，为求进一步治疗于2016年11月2日转院收入华西医院。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，1+月前行剖腹产手术;患者自述10d前行腹部彩超提示“胆囊结石”。入院查体:体温:38．４℃，脉搏:109次/min，呼吸频率:22次/min，收缩压/舒张压:123/75mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界范围正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，胸廓未见异常，左下肺叩诊呈实音。左下肺未闻及呼吸音，其余部位正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部饱满，全腹柔软，前腹壁散在妊娠纹，侧腹壁稍肿胀，中上腹压痛，反跳痛，余正常，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。辅助检查:胸腹部增强CT示:①右侧肺动脉主干及部分分支肺栓塞，左肺肺动脉部分分支可疑肺栓塞。②左侧大量胸腔积液，左肺下叶、部分上叶压迫性肺不张。③急性坏死型胰腺炎伴胰周假性囊肿及脓肿形成。广泛性腹膜炎、散在积气;胃底壁局部结构不清，连续性似有中断。下腹部部分小肠积液、积气扩张并见气液平面。④重度脂肪肝。⑤腹腔及腹膜后多发淋巴结显示，部分稍增大。查血常规示:血红蛋白85g/L，平均红细胞体积73.2fL，平均红细胞HGB含量23.0pg，血小板计数3４1×109/L，白细胞计数11.83×109/L，

中性分叶核粒细胞百分率81.2%，中性分叶核粒细胞绝对值9.61×109/L;生化:总蛋白62.5g/L，

白蛋白27.6g/L，葡萄糖7.30mmol/L，碱性磷酸酶263IU/L，谷氨酰转肽酶193IU/L，钠13４.1mmol/L，C-反应蛋白186.00mg/L;弥散性血管

内凝血(DIC):凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.21，活化部分凝血活酶时间４6.1s，D-二聚体2.38mg/LFEU;血脂检查:脂肪酶测定397.9U/L，甘油三脂2.73mmol/L;尿钠素、肿

标、免疫、血培养及小便常规未见明显异常。入院后诊断为:①急性胰腺炎;②胰腺脓肿;③胰腺假囊肿.④脂肪肝;⑤肺栓塞疑似;⑥左侧胸腔积液;⑦胆囊结石疑似。患者入院后先后给予泰能、莫西沙星、克倍宁抗感染治疗;给予抗凝、抑酸护胃、益气养阴、清热祛湿、活血化瘀，营养支持等对症支持治疗;胰腺外科会诊后示患者有行相关手术治疗指征，于201４年11月1４日转胰腺外科。当日全麻下行

“胰腺病损切除术+胰腺脓肿外引流术+胆囊切

除术+空肠造瘘术+肠粘连松解术”，手术顺利。术后剖视标本:胆囊囊壁增厚，胆汁墨绿色粘稠

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状，未查见结石。术后转入SICU进一步治疗，予持续呼吸机机械通气治疗，持续镇静镇痛，予以补液、抑酸、抗凝、抗感染等对症处理。在治疗上保持腹部引流管通畅，加强营养支持，清除体内毒素，加用生长抑素促进组织修复治疗，间断镇静镇痛，保持大便通畅，注意控制血糖水平。患者于11月1４日晚顺利停机拔管，神志清楚，心电监护示窦性心律，心率130次/min，收缩压/舒张压132/77mmHg，经皮氧饱和度98.0%;腹部敷料干燥，腹部各引流管通畅，双肺呼吸音稍粗，左下肺叩诊呈实音，左下肺未闻及呼吸音，腹微膨隆，肠鸣音未闻及。积极纠正低蛋白血症，继续予抗感染、抗炎、抑胰酶分泌、抑酸、祛痰、维持内环境、补液、止痛等处理，11月17日予葡萄糖及小百肽经空肠造瘘管管饲。密切观察病情变化，积极对症处理。经积极治疗与护理，11月18日监测肝肾功能、凝血功能明显好转，转普通病房继续治疗，15d后好转出院。2　护　理2.1　一般护理患者术后早期给予持续呼吸机机械通气，绝对卧床休息，予以镇静镇痛，每日唤醒;待拔管后，伤口疼痛时及时协助更换体位，屈膝卧位，保证睡眠，减轻胰腺负担，以促进组织恢复［8］。术后给予患者禁食水及胃肠减压，严密观察引流物的量、性质、颜色并记录，每日更换负压引流器，严格执行无菌操作，预防感染，适时予以湿润口唇，保持口唇湿润，防止干裂。2.2　病情观察严密监测患者生命体征、血氧饱和度及神志等情况变化;监测床旁动脉血气分析及血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血钙等系列生化指标;观察腹痛性质、部位、范围、程度和放射部位，监测膀胱压、中心静脉压、肠鸣音等变化;注意每小时尿量，准确记录2４h出入量，以及早发现周围循环衰竭及并发症［9-10］。本研究中患者在ICU期间出现急性肾衰竭，经过3次床旁血液透析后好转。2.3　引流管护理患者病情复杂，卧床时间长，术后留置气管插管、中心静脉置管、胃管、腹腔引流管、胰液引流管、T管、空肠造瘘管、尿管等多种管道，因此做好管道护理是术后护理的关键。护理人员需明确每条管道的名称、放置部位及作用，将贴上标签的导管与相应引流装置正确连接、固定。患者每日定时翻身时应积极预防管道滑脱、引流管扭曲、堵塞和受压;每日更换引流袋，记录各引流管中引流液的颜色、性质、引流量，严格无菌操作。此外，本例患者引流管护理中中采取持续生理盐水冲洗，并链接中心负压吸引。在初期引流管引出坏死组织较多时，每20~30min冲洗500mL生理盐水，后期冲洗速度控制在60~100滴/分，每隔2h快速冲洗1次，引流效果较好。2.４　营养支持

患者术后早期禁食、胃肠减压，同时因胃肠道功能障碍，采用经中心静脉途径胃肠外营养(TPN)，及时监测血糖、尿糖情况，并严格按照

TPN护理常规及中心静脉置管护理常规防止并发症［11］。待患者肠蠕动、胃肠功能基本恢复、血

象及体温正常，尽早给予肠内营养，但严格把握食物的质与量，从无脂无蛋白流质逐步过渡到低脂低蛋白半流质，然后到普食，本例患者术后3d即予葡萄糖及小百肽经空肠造瘘管饲，无严重并发症发生。2.5　产褥期护理

保持床单位及患者皮肤清洁，留置导尿管，做好会阴护理，用0.5%稀释碘伏给予患者会阴部擦洗，2次/d，保持会阴部清洁;本例患者为初产妇，没有哺乳经验，加之病情危重不能哺乳，产后乳房护理很重要，帮助患者保持乳头、乳腺的清洁，观察有无乳房硬结及疼痛，当患者有乳汁分泌时，协助患者使用手法或吸奶器挤出乳汁，积极预防乳腺炎发生［12-13］。该患者未见乳腺炎发生。

2.6　心理护理

本例患者产后合并多种疾病，且因身体不适、疾病反复、远离新生儿等因素，在ICU特别是机械通气期间出现了焦虑、恐惧心理。护理人员通过积极评估患者身体、心理、社会状况，采用个体化心理护理干预，积极消除患者恐惧情绪，同时增加与患者的语言和非语言的交流，耐心解答患者问题，鼓励患者表达内心感受，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施。嘱患者家属拍摄关于婴儿及家人的视频给患者观看，帮助患者树立了战胜疾病的信心，提升治疗依从性。2.7　并发症预防及护理

重症急性胰腺炎并发症多且相对严重，其中休克、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病、肺功能不全、弥漫性腹膜炎等是引起死亡主要原因［1４-15］。

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本例患者护理过程中，还存在肺栓塞的危险，护理人员积极加强基础护理同时，根据这些并发症产生的原因，有针对性地进行评估，并及时采取了相应护理措施，保证了患者的安全。3　讨论

产后重症急性胰腺炎临床表现为起病急，病情凶险，发展迅速，并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭，病死率高，其治疗不仅需要医生精湛的手术操作技术及严谨科学的治疗方案，也需要科学合理、细心周到的术后护理策略，唯有两者结合，才能减少并发症的发生，促进患者早日康复。此外，患者产后症状约数周可逐渐消失，但受累脏器的病理改变往往需要更长的时间才能恢复，因此产后仍然需要加强观察并及时进行对症支持治疗。

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