感觉（浅感觉？深感觉？） 认知功能（MMSE/MoCA） 言语、吞咽
ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】 5
A
主要问题→目标→计划
主要问题：ICF框架 身体结构与功能？损害 活动？受限 社会参与？限制
个人因素 环境因素
功能性问题【ADL受限内容-原因】
6
A
主要问题→目标→计划
EMEM（内容参考）
Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸） Manual-手法 Exercise-运动 Modality-理疗
8
I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整
配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）
9
E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明
目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平）
远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社 会（例：恢复家庭经济来源承担者角色） 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 近期目标：周目标
功能性目标【FIM/MBI】
7
P
…功能训练计划 FITT原则
例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作 方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器 械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数
10
R 再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。 评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时 一致，评估结果与初评结果对比，分析治疗进展。 列出再次评估后的，现阶段主要问题，决定治疗计 划是否调整、如何调整。
11
思考/提问 与此病例相关 问题写清楚、具体、明白
12
THANKS
13
病例汇报
汇报人姓名 单位 日期 1
目录
Sቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAPIER--clinical reasoning （后面的标题和此目录一致）
S-Subjective Data主观资料（问诊）
O-Objective Data客观资料（查体）
A-Assessment功能评定（评估+功能诊断）
→主要问题-目标（SMART原则）-计划
P-Plan制定康复治疗计划（…功能训练FITT原则）
I-Intervention干预（计划实施情况，中间调整情况）
E-Evaluation评价（治疗进展评价）
R-Review回顾（一定治疗时间过后，再次评估主要
问题相关的功能，分析治疗进展及是否调整计划，
计划如何调整）
2
S
姓名：姓+某某（保护患者隐私） 性别： 年龄： 主诉：症状+持续时间 现病史：此次发病情况 既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖 （最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等 个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）--外出需要？过马路？红绿灯时间？天 桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯--利手？吸烟？饮酒？ 主观预期： 支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？ 家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶 手电梯，扶手在哪一侧？如是箱式电梯，门宽是否满足轮椅进出需要？楼梯有几级 台阶？每级台阶有多高？楼梯有无扶手？扶手在哪一侧？家中面积大小？有无台阶、 斜坡？照明情况如何？门宽是否满足轮椅进出需要？如厕环境如何？座厕还是蹲厕？ 淋浴还是浴缸？有无扶手？ 病史：临床治疗处理经理、康复治疗经历（有无经过康复？如有，经过哪些治 疗？）
3
O 生命体征-TPRBP： 临床诊断： 功能诊断： 其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】
4
A
ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】 肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌 肉+紧？短缩？挛缩？】 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） 协调