医疗保险精细化管理平台需求及技术要求
一、总体功能框架
医疗保险精细化管理平台是医院在信息化建设的基础上，结合医保管理的要求，利用信息化手段手段和工具，实现再造医保稽核稽查工作流程，从病人入院开始，到整个诊疗过程，再到出院审核结算，精细化管理渗透到每一个环节。
变事后监督为事前、事中和事后监管相结合，以事前和事中监管为主。
平台支持多用户、分级管理，具备预警、监控、审核、统计、分析、统计管理功能并能够自定义设置。
二、主要功能模块需求
（一）权限、字典及分析管理
1、系统根据HIS业务数据的用户数据提取和用户手动设置，对操作系统的用户属性进行新增、修改、删除等操作，配置用户属性主要内容有：隶属组织、逻辑单位、用户角色等。
客户可根据用户职能的不同对用户进行个性化角色配置，保证每个用户各司其职。
2、字典管理：系统根据HIS业务字典数据与系统内部定义数据进行配对操作，并根据实际情况对字典进行新增、修改、删除等操作，用户可根据当地实际政策要求和医院实际情况对系统分析服务字典进行设置。
3、后台分析服务：将在院、出院、门诊业务的医保相关同步数据作为系统分析数据基础，针对医保的各项具体指标对数据进行分析，得到医保指标数据、医保业务提示预警数据等，分析出来的结果数据作为医保数据展示与医保预警提示的数据依据。
（二）监控预警系统
1、医保患者预警及监控
(1)与医生工作站、护士工作站进行对接，辅助医生开具医嘱时合理、合法、合规；如：医保自付比例及费用等级提示、费别变更警示、出院病人相关内容提示预警、住院病人限门诊项目提示预警、重要提示提示预警、限工伤项目提示预警、限专病用药提示预警等;
(2)与医生工作站、住院护士站进行对接，直观的方式让医生查看到本科室、
医生本人的药占比、次均费用等质量系数指标的完成情况，如：超出医保次均定额值预警、超出次均定额比例预警、超出单病种费用预警、超出单病种费用比例预警、超出药占比例预警、超出药占比例预警、超出自费占比例预警、超出材料占比例预警等。
2、患者监控
(1)在院医保患者监控: 系统自动将符合医保费用控制标准的医保病人进行初步的监控分析。
(2) 出院医保患者查看：系统通过对历史医保患者监控数据的筛选统计，将某段时间全院各科室的出院医保患者按照其控制费用方式进行检索。
3、超额预警
系统结合事前医保监控功能与事后监控在院医保患者监控数据，将全院各科室医保费用控制标准按照超额多少进行排名，包括：科室医保费用控制标准超额排名、科室医保总额预付费用超额排名、科室医保单病种付费超额排名、医生医保费用控制标准超额排名、医生医保总额预付费用超额排名、医生医保单病种付费超额排名等。
4、医嘱审核
系统对事前监控功能，进行事后医嘱审核监控收集数据整合、统计，将某段时间发生过的监控及其明细以列表的形式进行展示，例如：医保患者费别变更监控结果、医保贵重药品用药监控结果、医保自费项目监控结果、医保限门诊项目监控结果、医保限工伤项目监控结果、医保限专项目监控结果、医保单项材料超千元项目监控结果、医保限二专项目监控结果、医保辅助治疗项目监控结果等。
5、控费分析
(1)医保住院分析统计：通过建立住院智能分析系统，对进行出入院人次、平均住院日、药比、住院费用等的分析，对数据的充分利用，使其转化为医院进行宏观管理和科学决策的依据，提高病人的治愈率等并成为提高医院宏观经济效益的重要途径和保证。
，包括：科室人均标准统计、科室自费标准统计、科室药占比统计、科室材料占比统计、科室检查阳性率统计等。
(2)总额预付趋势分析：系统通过医保局给的年度总额个性化分摊到各个科室，各个科室分摊到每个月，给科室每个月总额控制，分析医保总额超标情况。
6、费用统计
（1）医保患者医疗费用趋势情况：系统从总体趋势把控，以直观的图形与完整的数据配合医院管理，以趋势图的形式全面展示医保病人全年的费用情况变化。
（2）医保患者医疗费用同期比：系统对全院各科室的病人费用情况，与同期时间产生费用进行比较。
（3）科室分摊情况：系统根据患者在院期间产生的所有费用情况按照科室进行分类。
（4）住院单病种费用分析：系统根据不同医保病人类型提供全院、各科室的单病种定额费用分析，系统根据医保患者在院期间产生的业务数据情况，按照疾病、费用情况等以列表的形式进行展示，包括患者科室单病种费用统计，患者医生单病种费用统计等。
（5）医保疾病分析统计：系统按照疾病、费用情况等以列表的形式进行展示。
（三）医保智能审核
系统需要根据当地医保政策以及医保中心的智能审核规则，统一将规则落地到医疗机构，并与现有的HIS系统进行集成，当临床医生开具医嘱、处方或护士收费时，进行事前规则的审核，如有违规或可疑，系统将在费用未发生之前进行事前预警，事中查阅审核结果，事后进行统计与分析，把整个智能审核的过程，在院中形成了一个完整的PDCA精细化管理流程。
包括规则为：对报销比例、限制类别（总额、频次、）自主设置审核规则、字典，费用审核结果统计排名，城乡居民报销比例、限定就医方式、限医院级别类型、限儿童、限性别、限定总额、违反限定适应症(条件)项目（违规）、不符合临床实际规则、限定适应症(条件)用药（违规）、限定适应症(条件)用药（可疑）、限定频次、项目与项目匹配、违反限定适应症(条件)项目（可疑）、阶梯用药审核、重复收费、重复用药等。
（四）门诊慢(特)病精细化监管
1、慢特病患者身份审批、慢特病患者目录维护
2、费用监控
门诊慢（特）病患者监控提示、超适应症用药范围监控、按照疾病类别自主
设置限定就诊科室、药品、检查项目、药品（日、月、年）剂量、大额费用（处方）提示、重复用药审查。
3、费用分析统计
门诊科室（医生）药占比、材料占比、阳性率分析、使用排名分析、门诊慢（特）病统计分析、累计用药量统计分析、大额患者统计分析、门诊特定项目结算分析、限额结算分析。