4
□
广告出现商标、专利等内容的，必须提交相关证明文件的复印件（复印件）
5
□
加载统一社会信用代码的企业营业执照或法人身份证明（复印件）
6
□
广告审查表（原件）
7
□
批准证明文件（复印件）
8
□
生产企业的《生产许可证》、《经营许可证》
9
□
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子件（电子件）
广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附）
审查意见:
审查机关签章：
日期：
广告审查批准文号
陕健广审（视）第号
有效期至
年月日
广告审查表
产品名称：
广告类别：视 声 文
产品分类：
申请人：
审查机关:
填表说明
1、本表请按项目填写齐全，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关
骑缝章(广告审查专用章)方为有效。
3、本表一式四份。存档一份，申请人三份。广告审查批准后，
经审查机关同意可相应增加份数。
申请人
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
E–mail
传真
代办人
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
E–mail
传真
具体经办人
经办人
联系电话
产品(通用)名称
产品商品名称
产品注册
（备案）号
广告类别
广告时长
序号
选项
证证声明（原件）
2
□
《授权委托书》（原件）
3
□
质量标准、说明书、标签和实际使用的包装（复印件）