2017成人高考医学综合考点一一、目的手术前准备的目的是：1.了解病人的全身情况，估计病人对手术的耐受力，在注意外科疾病的同时，还要注意可能影响整个病程的各种潜在因素。

2.手术前准备和手术轻重缓急、范围大小有密切关系。

手术性质大致分三类：择期手术；限期手术；急症手术。

二、内容(一)一般准备自患者入院到开始施行手术称为手术前期。

要求尽快明确诊断，查清重要器官功能，拟定手术方案，并采取多种措施改善病人身体状况，以增强其对手术的耐受能力。

1.心理准备涉及患者、家属和所在单位，以及医务人员三个方面。

医务人员耐心向患者讲明手术的必要性和相对把握性，打消面对手术可能带来的痛苦、生理缺陷、危险性及沉重的经济负担所带来的紧张、悲观等情绪和顾虑，以使其在术中、术后与医护人员密切配合。

医务人员如实地向家属或工作单位负责人交待病情、手术计划、疗效预测、术中及术后可能发生的危险，按规定请患者的直系亲属履行签字手续，必要时请医院领导、麻醉师、病室护理人员，进行术前讨论，作出相应的决定。

2.生理准备(1)改善全身情况：纠正各种紊乱；高热的适度降温；营养不良的供给高热量、高维生素饮食；时间紧迫的可用静脉营养，必要时输血。

(2)皮肤准备：术前一日，修剪指(趾)甲、理发、洗澡、更换衣裤、术区剃毛；骨科无菌手术要求术前3日开始备皮，每天以碘酊、酒精消毒术区皮肤一次，并用无菌敷料包扎，术日晨或前日剃毛。

(3)胃肠准备：全麻或硬膜外麻的患者及腹内手术者术前禁食12小时，禁饮4小时；胃肠手术者，术前1日改全流食，进手术室前插胃管，大手术或有便秘习惯者，术前晚服轻泻剂或术日清晨灌肠。

(4)测血型、备血及药物过敏试验：术前1日作青霉素、链霉素及普鲁卡因皮试；需输血者验血型、作交叉配血试验并备足血。

(5)适应性训练：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咳痰方法，术前两周起停止吸烟。

(6)其它：术前一天或当日早晨检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证睡眠充分；进手术室前排空尿液或留置导尿管；术前取下活动假牙。

1.高血压术前重点是降压治疗，应使血压控制在23.9/13.3kPa(180/100mmHg)以下时，方可考虑手术。

抗高血压药一般主张均应用到手术日晨，因停药后的反跳现象更难处理。

2.糖尿病对中、重度糖尿病患者术前宜用胰岛素控制血糖，胰岛素用量可根据尿糖定量或定性检查结果估算。

如按2g尿糖用1u胰岛素或每一个“+”用4u胰岛素。

术前以维持尿糖“+”为宜，避免因胰岛素过多而发生低血糖。

3.心脏疾病长期应用利尿剂和低盐饮食的患者，常有低钠和低钾血症，术中易发生心律失常和休克，术前应予纠正。

同时要注意纠正贫血和控制心律失常，妥善掌握好洋地黄的使用。

心绞痛者应在2～3日内无发作，心肌梗塞后须经半年无明显症状，在心律比较正常时才适宜手术。

4.肝脏疾病术前要改善患者营养状况，给予高碳水化合物、高蛋白饮食，补充多种维生素，特别是维生素K，提高血浆蛋白量，避免使用可能损及肝的红霉素、四环素等抗生素。

肝功能损害较重的患者，要强调保肝治疗。

5.慢性呼吸系统疾病着重治疗气管系统炎症，减轻其阻塞与感染，可选用有效抗生素控制感染，口服祛痰药物，应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张药，蒸汽或雾化吸入，体位引流排痰等。

6.肾脏疾病改善肾功能状况，避免使用血管收缩剂和对肾脏有明显损害的药物等。

7.营养不良蛋白质缺乏往往伴有血容量减少，因而耐受失血、休克的能力降低。

蛋白质缺乏也常引起组织水肿，影响愈合。

营养不良的患者，容易并发严重脓毒性感染，应尽可能给予补充，最好能达到氮正平衡。

8.肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足患者外，正在应用激素治疗或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，肾上腺皮质功能可能受到不同程度的抑制，应术前2日开始，给用氢化可的松，每日100mg；第三日即手术当天，给用300mg。

在手术过程中，出现低血压者，可静脉注射100mg。

手术后每日100～200mg，直至手术性应激过去后，便可停用。

一、手术后处理要点(一)卧位术后应根据麻醉及病人的全身状况、术式等选择病人舒适和便于活动的体位。

全麻而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物吸入气管引起窒息和继发肺部感染。

蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。

全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。

施行颅脑手术后。

如无休克或昏迷，可取15～30°头高脚低斜坡卧位。

施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。

腹部手术后，多取低半坐位或斜坡卧位，以减少腹壁张力。

脊柱或臀部下术后，可采用俯卧或仰卧位。

腹腔内有污染的病人，如病情许可，尽早改为半坐位或头高脚低位。

肥胖病人，应取侧卧位，有利于呼吸和静脉同流。

手术后病人，(1)原则上应该早期活动。

而有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不成该强调早期活动。

(2)早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善全身血液循环、促进切¨愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。

(3)有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴翩的发生。

(三)饮食和输液术后应增加营养，除腹内手术外，其余部位手术宜尽早恢复正常饮食。

腹内手术必须待胃肠功能恢复(标志是肛门排气)，方可少量进流食，逐渐增加食量及次数，依次改为半流、普食。

禁食或饮食不足期问，可通过静脉输液补充营养。

(四)拆线和切口愈合的记录1.皮肤切口愈合后拆除缝线：一般切口多于术后7天拆线、头、面、颈部手术可于第5天拆线，背部与四肢宜10天后拆线，关节附近或减张缝合处最好14灭后拆线。

青少年折线时问可适当提前，高龄、体弱、营养不良者须酌情延迟拆线。

2.手术切口分无菌切口(以I表示，如甲状腺腺瘤切除)、可能污染切口(以Ⅱ表示，如胃大部切除术)、污染切口(以Ⅲ表示，如腹腔脓肿切开引流术)三类。

愈合分级则分甲级愈合(愈合优良)、乙级愈合(愈合有缺陷，切口出现炎性反应但未化脓)、丙级愈合(切酣化脓经开放引流换药后愈合)。

切口愈合根据切口分类与愈合分级综合记录，如I/甲愈合表示1类切口甲级愈合。

(五)引流物的处理引流物一般援于体腔(如胸、腹腔引流物等)和空腔脏器(如胃肠减压管、导尿管等)。

要经常检查手术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲和脱出等情况，换药时要注意继续将露在体外的部分加以固定，以防落入体内，并应观察纪录引流量和颜色的变化。

待引流量减少后，即可拔除。

乳胶片引流一般在手术后1～2日拔除。

烟卷式引流多用于渗液较多，浓度稠厚者，引流时问较长，大都要在手术后4～7日才能拔除。

胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

(六)各种不适的处理1.疼痛疼痛较重影响睡眠者可给地西泮及一般镇痛药；难忍无禁总可用唛啶50mg肌注。

如术后3日后仍难忍应查明原因并作处理。

2.腹胀腹内手术多见，较轻能自行缓解；严重者应查明原因，酌情处理，局部热敷，针刺足三里、内关、中脘，插胃管或高位肛管减压。

3.恶心、呕吐多为麻醉药物反应，可自行缓解，部分可肌注灭吐灵、阿托品等。

少数患者更趋严重，查明原因后处理。

4.呃逆暂时性的不必特殊处理；顽固性的需查明有无膈下感染，如无可压眶，或胃肠减压，肌注地西泮、苯巴双妥钠、阿托晶等。

5.尿潴留要见于肛门手术或全麻、腰麻后，或为反射性括约肌痉挛，可于坐、立位排尿，给止痛剂，下腹热敷，针刺关元与中极及导尿。

6.发热最常见，术后创伤反应体温较正常升高1℃左右，2～3日复原，属正常手术热。

凡老人术后体温升高1℃以上或一般患者术后3日仍发热，就有并发感染可能，应及时查因治疗。

二、手术后常见并发症的防治手术后并发症可分两类，一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是某些特定手术后的特殊并发症，如胃手术后的倾倒综合征。

(一)术后出血术后出粗可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。

覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。

术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa.(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后义恶化者，都提示有术后出血。

防治：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后出血的要点。

一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。

(二)切口感染切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。

原因除了细菌侵入外，还与局部存在血肿、异物、血供不良和全身抵抗力下降等有关。

临床表现和诊断：术后3～4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有发热、脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。

体检时，可发现切口局部存在红、肿、热、压痛，呵有波动感或有脓液从伤口渗出等。

.有疑问时，可以作局部穿刺或拆除部分缝线后用血管钳撑开进行观察。

预防和治疗：预防应强调1.严格遵守无菌技术；2.注意手术操作应轻柔精细，严格止血，避免切口渗血、血肿；3.加强手术前后处理，增进机体抗感染能力。

如已有早期炎症表现，应使用有效抗生素和进行局部理疗等，避免脓肿形成。

已形成脓肿者，应及时切开引流，待创面清洁后，再考虑二期缝合。

(三)切口裂开病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松并，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。

防治：1.在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；2.应在良好麻醉、腹壁松驰条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；3.及时处理腹胀；4.病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；5.适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用；6.切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。

(四)肺不张胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性啰音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。

血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查，出现典型的肺不张征象，就可确定诊断。

防治：1.术前锻炼深呼吸。

2.术后避免限制呼吸的固定或绑扎。

3.减少肺泡和支气管内韵分泌液。

4.鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。

5.防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。

6.术后并发肺不张，要鼓励病人深呼气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。

(五)尿路感染尿潴留是手术后并发尿路感染的基本原因，感染多先发生在膀胱，上行感染可引起肾盂炎和肾盂肾炎。

1.检查和诊断急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。