附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：

学
生
个
人
基
本
情
况

姓 名 性别 出生年月 民族
就读年级 家庭成员数 入学前户口 □城镇□农村
学生居民身份证号码 联系电话
孤 儿 □是 □否 单 亲 □是 □否 英烈子女 □是 □否
家庭住址 邮政编码

学
生
家
庭
成
员
情
况

姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况

影
响
家
庭
经
济
状
况
信
息

（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。
家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年
迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。
家庭欠债情况： 。其他情况： 。

签
章

学生本人 家长或监护人 学生家庭所在
地乡镇
或街道
民政部
门

经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日