企业年报、即时信息公示情况自查表（201 年度）
注：1、所有材料请加盖企业公章；2、核查机关可以根据需要要求企业提供其它相关材料.
企业名称 统一社会信用代码
住所（经营场所）
企业联络员
联系电话
自查项目内容
是否有以下情况 是否已填报公示 公示信息
是否一致 请各企业认真阅
读《企业年报公示
信息情况检查告
知书》，区别不同企业类型，对照自
查情况，
分别提供以下证明材料：①
年度资产负债表、
利润表或审计报
告；②经营范围涉及许可证或批文
复印件；③商标、
专利、
著作权出质登记相关材料；④
对外保证担保相
关材料；⑤股东实
缴出资相关财务
凭证；⑥行政处罚决定书复印件；⑦
税务审计报告或纳税证明；⑧如公
司2014年3月1
日以后有修订章
程的，提供最近一次修订的章程或
修正案复印件。

年报信息报送公示 登记住所（经营场所）是否与实际地址一致
---- 是□ 否□ 是□ 否□
通信地址、邮编、联系电话、电子邮箱等信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□ 企业开业、歇业、清算等存续状态信息
---- 是□ 否□ 是□ 否□ 企业网站、
网店的名称、网址等信息
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□ 企业投资设立企业、
购买股权信息
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 年报年度内公司股东（发起人）认缴和实缴的出资额、出资时
间、出资方式信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 对外提供保证担保 是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 资产总额、负债总额、所有者权益合计、纳税总额等财务数据信息
----
是□ 否□
是□ 否□ 其它公示信息报送公示 2014年3月1日以来公司股东认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
公司股东股权转让等股权变更信息
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 经营范围中涉及的行政许可取得、变更、延续信息
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
企业自有的知识产权出质登记的信息
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
受到行政处罚的信息
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
企业自查确认意见
谨此确认：上述填报的自查表内容及提交的相关证明材料不含虚假成分，并承担由此产生的法律责任。

法定代表人或负责人签字：
（加盖企业公章）
年 月 日。