2019/主11/1 ；实质脏器—失血性. 休克
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• 3、肠梗阻表现
若膈肌裂口较小，胃肠道疝入较少时，部 分患者仅表现为慢性、不完全肠梗阻，若 腹压进一步增加可导致大量腹腔脏器疝入 胸腔，病人出现急性、完全性肠梗阻表现， 疝内容物发生血运障碍时，可有大便潜血 或明显黑便，肠管绞窄、坏死导致胸腔严 重感染，病情恶化。
1、有严重胸腹部外伤，第四前肋和脐部之间
2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状 无明显改善
3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射，伴腹 痛，体位变换时疼痛加重
4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓
饱满，下胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音
低，可闻及肠鸣音
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5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕 血等症状
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二、创伤性膈疝的发病机理
• TDH 中膈肌破裂，在胸腹腔压力差的影响 下，腹腔脏器逐步“吸入”胸腔，故 TDH 的症状往往以呼吸系统和消化系统症状为 主。由于肝脏的缓冲保护以及左侧膈肌解 剖结构的影响，左侧膈疝常见，约 70％～ 80％。
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三、创伤性膈疝的临床表现
6、下位肋骨骨折、肝/脾、肾三者并存的闭 合伤，常伴有膈肌破裂
7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管 在胸腔内
8、X线、CT提示：心影、纵膈向健侧移位， 伤侧膈肌边缘不清，膈上显示“胃 泡”“充气肠襻”
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五、鉴别诊断
• 膈膨升症：先天性或后天膈膨升是一侧或 双侧横膈，部分或全部上移，部分腹内脏 器随之移位至胸腔。
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大量腹腔脏器疝入胸腔的表现
• 1、通气功能降低 • 2、肺受压萎陷、肺感染 • 3、纵膈向健侧移位 • 4、心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血
量，心率加快，血压下降 • 5、低氧血症，甚至休克
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辅助检查
• 血常规：正常或升高 • 常见的胸部X线表现：1、左侧膈肌升高；2、
创伤性膈疝
（traumatic diaphragmatic hernia，TDH）
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一、创伤性膈疝的定义
• 创伤性膈疝是各种直接、间接暴力引起的 膈肌破裂、腹腔内脏进入胸腔内部后引发 的一种疾病。本病多发生于第四肋平面以 下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭 合性损伤，常合并有严重的复合型损伤病， 易误诊、漏诊。如嵌顿、绞窄性膈疝未及 时处理，常危及患者生命。
膈肌水平之上出现阴影，胃泡、肠道气液 平；3、心脏、纵膈影像向健侧移位；4、 肺萎陷、不张；5、部分患者有肋骨骨折征 象。
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• 消化道造影
经胃管注入造影剂显示胃在胸腔内可确诊
• CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔 脏器的性质，可做辅助诊断措施
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• 膈肌肿瘤 • 血气胸 • 肺不张
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六、治疗
一般治疗： 胸腹联合伤的病人症状严重、 病情紧迫除作必要的急救处理外，应积极 作好手术前准备，纠正休克，处理张力性 气胸和及时作胸腔闭式引流。
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手术治疗：手术的途径应视胸部或腹部损伤 部位和范围、有无异物及其在体内存留的 部位来决定。
• 1、胸部表现以剧烈疼痛、呼吸困难为主要 表现。病人可变现为呼吸困难、发绀、低 氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可 闻及肠鸣音。
• 2、腹部可有腹膜炎体征，若大量腹腔脏器 疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦 或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并 腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。
合并腹腔脏器损伤时，空腔脏器---腹膜炎为
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• 右侧创伤性膈疝X线表现：I 型，整个肝脏 疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形阴 影。II 型，肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方 有一凸出阴影。III 型，部分肝脏和部分胃 肠疝入右胸腔，
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五、诊断
• 以下几点有助于创伤性膈疝的早期诊断
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手术治疗
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