•
2.鉴别诊断： （1）单纯腹壁和ห้องสมุดไป่ตู้壁挫伤：可有局部压痛，但一 般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动 性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考 虑与本病例不符，可基本除外。 （2）其他腹内脏器损伤 ①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有 明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合 诊断性腹腔穿刺进一步除外。 ②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血 征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸 和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、 X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。 （3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液 征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。
不随便搬动伤者， 积极补充 3 、全面而重点的体格检查 对 严 相 必 以免加重病情 4、气腹 判断 2：？脏器 2、 X线检查 血容量 不注射止痛剂， 症 密 应 要 4 以免掩盖伤情 5、必要的化验 、移动性浊音 应用抗生 不给饮食，以免 3、B超检查 素 检 处 观 处 胃肠道穿孔而加重 6、便血、呕血、血尿 胃肠道减 …… 实质 or 空腔 腹腔污染 理 察 理 查
入院。 患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接 撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大， 以右侧为著。 2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体 健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。 查体：T 38℃，P 102次／分，R 22次／分，BP 118／76mmHg。 PE:神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍 胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧 张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹 部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。 • 辅助检查：Hb 92/L，WBC 12×109/L。腹部X线平片未见膈下 游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠 间隙增宽。
• 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 ? • 初步诊断：右肾外伤。 诊断依据： （1）中年男性，6小时前右腰部撞击史。 （2）患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头 晕，一过性神志不清。伤后排全程肉眼血尿，伴血块。 （3）既往体健。 （4）查体P 102次／分，BP 96／60mmHg，神清， 皮肤、粘膜未见苍白，腹稍膨隆，上腹部压痛，反跳 痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀 胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 （5）辅助检查暂缺。
• 2.鉴别诊断
（1）单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般 无明显腹胀，无腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般 无阳性发现。与本患者不符，考虑可基本除外。 （2）其他腹腔脏器损伤 ①腹腔实质性脏器损伤：多有明显内出血表 现，可有苍白，脉快，血压下降，Hb降低，腹腔 穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。考虑与本患 者不符。 ②胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显 腹膜刺激征。腹平片可见膈下游离气体。与本患 者不符，考虑可能性小。
心悸、烦躁2小时。 患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部， 当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨 骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。 下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、 烦躁。 既往体健。 查体：T 37.6℃，P 110次／分，R 22次／分，BP 90／60mmH g。 PE:神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部大片 皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为 著，明显反跳痛，无明显肌紧张，移动性浊音（±），肠鸣音可 闻，弱。 • 血液化验，Hb 82.0g/L，WBC 9.0×109／L。
• 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 ?
初步诊断：肝破裂致腹腔内出血 失血性休克（轻度） •
• 诊断依据： （1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。 （2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出 现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。 （3）既往体健。 （4）查体T 38℃，P 102次／分，BP 118／76mmH g。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见 挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上腹最 显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性 浊音（+），肠鸣音甚弱。 （5）Hb 92/L，WBC 12×109/L。B超提示，肝右 膈面有液性团块，肠间隙增宽。
•
3.进一步检查： （1）腹部B超。 （2）诊断性腹腔穿刺或灌洗。 （3）腹部X线平片。 （4）胸部X线平片。
•
4.治疗原则 （1）严密观察病情。 （2）积极补充血容量，纠正休克。 （3）预防感染。 （4）开腹探查，依据具体情况采取适当术式。
病例3
• 病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时
• 3.进一步检查 （1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检 查和镜检。 （2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时， 仍可检查出。
• 4.治疗原则 （1）禁食、抗感染、密切观察，积极术 前准备。 （2）开腹探查，手术治疗。
病例4
• 病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外 伤后，血尿6小时急诊入院。 患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰 部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶 心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉 眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定 后转入本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药 物过敏史。 查体：T 37.3℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 96／60mmHg。发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。 皮肤、粘膜未见苍白、黄染，头颅心肺均未见异常。 腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪 及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮 下淤斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿 道口有血迹。
• 3.进一步检查 （1）腹腔穿刺或灌洗。 （2）胸部X线检查 （3）必要时可作CT检查。 • 4.治疗原则 （1）密切观察病情变化。 （2）积极补充血容量，防治休克，预防感染。 （3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔 内积血。
病例2
• 病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、
•
2.鉴别诊断 （1）其他腹部实质性脏器损伤：如肝、 脾破裂，多为上腹部或下胸部受伤所致，体征 主要集中于右上腹或左季肋部，一般无血尿， 与本患者表现不符，可结合B超进一步除外。 （2）空腔脏器损伤：主要表现为腹膜刺 激症状和体征，一般无血尿，可结合X线检查， B超，诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。
你 会 吗？
腹部闭合性损伤严重性？
二、腹部闭合性损伤临床思维图
腹部闭合性损伤 腹壁伤 （+ ） 内脏伤
实质性脏伤
空腔性内脏伤
出血、休克
腹膜炎
你 会 吗？
腹部闭合性损伤早期诊断？
二、腹部闭合性损伤临床思维图
判断1：有无内脏损伤
1、早期休克（失血性） 2、持续性腹剧痛
无
三不：
1、重视全身情况 疑
• 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 ?
• 初步诊断：脾破裂致腹腔内出血 失血性休克（中度） 左侧肋骨骨折 • 其诊断依据是： （1）青年男性，左季肋部撞伤9小时。 （2）患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全 腹胀痛，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。 （3）既往体健。 （4）查体T 37.6℃，P 110次／分，BP 90／60mmHg。颜 面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明 显压 痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反 跳痛。 （5）辅助检查Hb 82.0g/L。
痛
腹膜刺激征
• 有恶心、呕吐、便血、气腹及腹膜刺激征者， 多为胃肠道损伤
* 血尿、排尿困难、外阴或会阴部有流血， 牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤
• 膈肌受刺激而引起反射性肩痛则表明膈肌附近 脏器伤，尤以肝、脾破裂为多见 • 有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾破裂 * 骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可能出现广泛 性腹膜后血肿
腹部闭合性损伤病人的早期诊 断与案例分析
你 会 吗？
腹部损伤分类？
概 论
• 腹部损伤分为两大类 开放性损伤 闭合性损伤 单纯腹壁损伤 腹壁损伤合并内脏损伤
Case
2013年4月 某学校体育课上
张某
Collide with
王某
右上肢
及胸腹 部皮肤 出血
无外伤
仅腹痛
作为接诊护士，我们要……?
你 会 吗？
2、详细了解受伤史 三要：
3、明显的腹膜刺激征
有 1、诊断性腹穿
或腹腔灌洗术
7、直肠指诊
压
什么脏器伤？
腹部压痛点的部位非常重要！ 明确是实质性或空腔性内脏伤！
腹部脏器及液体分类
实质性脏器
Parenchyma organs
空腔性脏器
Hollow organs
刺激性
Irritant
脾
spleen
小肠
• 3.进一步检查 （1）B超。 （2）X线检查：①X线平片；②大剂量静脉尿路 造影；③动脉造影。 （3）CT：可作为肾损伤的首选检查。 （4）MRI。
Small intestine
肾
kidney
胃
Stomach
胃液Gastric juice 胆汁Choler 胰液Pancreatic juice 肠液
Intestinal juice
肝
liver
结肠
Colon
血液
Blood
胰
Pancreas
膀胱
Bladder
腹 实质性 空腔性 脏器伤 脏器伤 休 克
三、处理原则
1、先救命、后治伤 2、实质性：积极抗休克的同时手术治疗
空腔性：先抗休克后手术治疗
四、急救护理
要点
扩容
维持
脱水观察
消除病因
出入量