XX科护理质量与安全评价标准（100分）
检查时间： 年 检查人签字：
序号 检查项目
月
日
得分： 科室负责人签字：
检查标准 分值 考核方法 跟踪1名护士执行医嘱、用药过程；查看5 位患者腕带佩戴情况；查看医嘱查对本； 提问1名护士腕带管理制度落实要求。 1.身份识别未使用姓名、ID或未反问式提 问-1分。 2.未执行“三查七对”、未双人核对医嘱 -1分。 3.不熟悉无名氏患者身份识别方法-1分。 3.医嘱记录本记录不规范-1分。 4.腕带使用不规范-1分。 5.护士对腕带使用范围掌握不全-2分。 6.护士对腕带特殊识别标识掌握不全-1分 。 7.护士对腕带更换及处理方法掌握不规范 -2分。 扣分及原因 得分
8
9
妥善处理医 疗安全（不 良）事件
8
输血管理
9
查看1名压疮高风险患者评估单；提问1名 护士。 1.压疮风险评估不规范-2分。 2.护士对压疮预防措施掌握不全-2分。 3.发生压疮或压疮评分≥9分的紧急处理 和报告程序掌握不全-2分。 4.如有发生压疮的案例，无分析及改进措 施-1分。 查看科室不良事件分析讨论记录；提问1名 护士不良事件知晓情况、防范措施、流程 再造。 1.无护理不良事件讨论分析记录-3分。 2.护士未参与不良事件讨论-1分。 3.护士不知晓不良事件上报流程-3分。 查看抢救车、抢救车月清点本及交接登记 本。 1.除颤仪监测不规范或漏检-1分。 2.抢救车未加锁管理-1分。 3.抢救车物品或药品放置不规范，1项-1 分（共3分）。 4.抢救车月清点本或交接登记本记录不规 查看相关资料，追踪和现场查看护理措施 落实情况。提问1名护士相关知识。 1.未严格执行输血查对制度1项-1分（共2 分）。 2.未观察患者的输血情况-1分。 3.输血前后冲管及输血器使用不规范-2分 。 3.输血安全护理记录单、DAR记录不规范2分。 4.使用后血袋处理不规范-1分。 5.不知晓输血反应应急处理措施-1分。 查看应急预案演练计划及记录；提问1名护 士相关知识。 1.无应急预案演练记录-2分。 2.护理人员防护措施不到位-3分。 3.不知晓停水、停电、火灾的应急预案1 项-1分（共3分）。
9
查看手卫生设施配置情况；查看1名护士手 卫生执行情况；提问1名护士职业暴露及隔 离患者处置流程。 1.手卫生设施不全或不规范，一项-1分。 （共3分） 2.手卫生执行不规范-2。 3.职业暴露防护及处置流程、隔离患者处 置流程掌握不全，一项-2分。（共4分）
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8
8
查看科室备用药品（包括冰箱药品）；查 看备用药品备案表、药品交接登记本、麻 醉药品、第一类精神药品使用登记本；提 问1名护士。 1.备用药品与备案表不符-1分。 2.药品未分类放置-1分。 3.药品交接登记本书写不规范-2分。 4.低温药品未放置于冰箱或放置不规范-1 分。 5.各类药品标签不清晰或无相应 “警示标识”-2。 6.药品未按照效期进行管理-1分。 7.麻醉药品、精神药品等未按要求管理-2 分。 8.过期药品处理方法不正确-1分。 查看“危急值”报告登记本；提问1名护士 危急值相关知识。 1.“危急值”报告登记本书写不规范-2分 。 2.护士对本部门危急值项目不知晓-2分。 3.危急值记录方法及报告流程掌握不全 查看1名跌倒/坠床高风险患者评估单；提 问1名护士。 1.跌倒/坠床风险评估不规范-2分。 2.护士对跌倒/坠床预防措施掌握不全-2 分。 3.发生坠床/跌倒的紧急处理和报告程序 掌握不全-2分。 4.如有发生跌倒/坠床的案例，无分析及 改进措施-1分。
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7
查看2名患者转运交接记录单；有交接病人 时现场查看交接过程；提问1名护士口头医 嘱执行制度。 1.交接双方未共同交接患者或未体现人文 关怀、保护患者隐私-2。 2.转运护理交接记录单填写缺项-1分。 3.护士口头医嘱执行制度回答不全面-2分 。 4.抢救结束医嘱补录及空安瓿处理不规范 -2分。 有手术患者，查看1名手术患者；提问1名 护士手术安全核查制度。 1.择期手术患者术前准备不全-1分。 2.手术部位标识方法不知晓-1分。 3.手术安全核查记录单书写不规范-1分。 4.护士对“三步安全核查”、核查三方及 “Time-out”规定掌握不全一项-1分。
8
防范与减少 患者压疮发 生的管理
1.护士掌握压疮预防及处理规范。 2.入院2小时内完成压疮风险评估并记录。 3.根据患者病情变化进行动态评估，持续追踪有记录。 4.及时将风险评估结果告知患者或家属，鼓励患者参与相关护理措施落实。 5.落实压疮预防各项护理措施。 6.无非预期压疮事件发生，发生“非预期院内压疮”后，科室应及时上报。 7.对发生院内发生压疮的案例有分析及改进措施。 8.对压疮高风险（≥9分）者、带入压疮及时上报护理部，采取有效预防措施及治疗 1．护士知晓护理不良事件上报途径及上报流程。 2.护士参加科室“护理不良事件讨论分析”，有记录，知晓相关内容。 3.发生或发现不良事件后，护士应按照不良事件管理制度主动、及时、规范上报。 4．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论，制定整改措施，并及时进行追踪评价 。 1.人人掌握心肺复苏、电除颤技术，操作熟练，反应敏捷。 2.抢救车内外清洁、物品齐全、标识清晰、定位放置、加锁管理。 3.抢救车分区合理，物品、药品分类放置准确，有示意图。 4.抢救车每班交接，检查编码锁及除颤仪，确保完好备用，有记录。 5.抢救车至少每月全面检查一次，检查者及护士长签名。 6.抢救车内物品、药品用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态，近效期有记 录。 1.严格执行输血查对制度，输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。 2.输血前和床旁输血时均应双人核对输血信息，核对无误后方可输注。 3.输血起始，速度宜慢，应观察15分钟，无不适后，再根据患者病情、年龄、及输注 血液制品的成分调节滴速，血液制品不应加热，不应随意加入其它药物。 4.输血过程中应对患者进行监测，认真填写“输血安全护理记录单”。 5.输血完毕应记录DAR，空血袋应放入黄色垃圾袋，24小时内送回输血科。 6.输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道，连续输入不同供血者的血液时，应在前 一袋血输注后，用无菌生理盐水冲洗输血器。 7.输注全血、成分血或生物制剂的输血器连续使用4小时以上，必须更换新的输血器 。 8.护士发现输血反应，立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通 畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。 1.有患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节的应急预 案。 2．应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每月至少演练一次，有记录。 3．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 4.护理人员知晓停水、停电、火灾的应急预案。
6
4
执行手卫生 规范，落实 医院感染控 制的基本要 求
5
加强药物管 理，提高用 药安全
6
危急值管理
7
防范与减少 患者跌倒、 坠床等事件 发生管理
1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，包括流动水洗手池、 洗手液、干手用品、相关操作规程图示。 2.流动水洗手设备均为感应式。 3.外科洗手与手消毒应配备计时器、指甲清洁用品等。 4.医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 ①认真落实标准预防措施（按照标准预防的概念，将患者的血液，体液，分泌物，排 泄物均视为有传染性，必须采取防护措施）。 ②按照标准7步洗手法进行手卫生，时间不少于15秒钟。 ③掌握手卫生指征。 ④手卫生正确率≥95%，手术室、新生儿科等重点科室手卫生正确率达100%。 5.落实职业暴露防护、上报及处置流程。 6.掌握隔离患者处置流程。 1.根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数有备案表。 2.根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。 3.建立药品交接登记本，班班交接并签名。 4.抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。 5.需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（2℃~8℃）。 6.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品、易燃易爆品（含酒精、碘酊）等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮 存方法符合规定。 7.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。 8．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标 识”。 9．每月检查备用药品有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。 10．对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用、左进右出、后进前出原则。 11．过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各病区不得自行销毁。 12.患者药物过敏试验阳性者床头、病历、腕带有记录及标志，标志醒目。 1.护士知晓临床危急值报告制度及流程。 2.护士熟悉本部门危急值项目及内容，能够有效识别危急值。 3.护士接到非书面危急值报告时，应准确登记在《“危急值”报告登记本》上，包括 接收时间、患者识别信息、危急值内容、报告者及接收者信息，按照流程回读无误 后，及时向主治或值班医生报告。 4.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录，时间小于10分钟。 1.护士掌握患者跌倒/坠床预防及处理规范。 2.入院2小时内完成跌倒/坠床风险评估并记录。 3.根据患者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。 4.提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手 间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之 处。 5．采取适当措施防止跌倒/坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、 床挡等。 6．加强安全教育，主动告知患者及家属跌倒/坠床风险及防范措施，鼓励患者参与相 关护理措施落实。
1
正确识别患 者
2
增进有效沟 通
3
确保手术安 全
1.至少同时使用两项患者身份识别方式（姓名、ID），核对时反问式提问，让患者或 其近亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。 2.严格执行“三查七对”，有医嘱核对及处理流程。 3.双人核对医嘱，班班核对有记录，护士长每周一次参与医嘱总核对，有记录。 4.所有住院患者均须使用腕带，新生儿实行双腕带管理（右手、右脚）。 5.对门、急诊等非住院患者，如无名、意识不清、语言交流障碍的患者，需行高风险 检查和治疗的患者，如手术、介入、血液透析、其他需要中深度镇静、全身麻醉方式 下进行的检查治疗，抢救、留观及无法进行口头沟通的患者必须使用腕带作为诊疗活 动时医护人员识别患者身份的一种必备手段。 6.新入院患者在住院处打印腕带，入住病房时，护士核对身份无误后，为患者正确佩 戴。 7.若腕带模糊、损坏需更新时，需重新打印，经双人核对、佩戴新腕带后，剪掉旧腕 带，确保准确无误。 8.护士知晓无名氏患者身份识别的方式及书写方法。 9.对药物过敏、空气传播、飞沫传播、接触传播、跌倒风险、已签署《拒绝抢救和维 持生命治疗协议书》的患者有识别标识。 10.护士应注意观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下，一般 腕带按生活垃圾处理，特殊感染患者的腕带按照医疗垃圾处理。 1.患者医疗交接过程应使用SBAR模式进行交接，患者交接过程注意观察病情变化、保 护隐私，体现爱伤观念。 2.患者交接流程执行正确，由接患者人员与护送患者人员完成，正确使用各种患者转 运交接单并完整填写，双方在交接单上签字。 3.除紧急抢救及手术外，不执行口头医嘱。 4.正确执行口头医嘱。抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱后，由记录护士立即记 录在《抢救记录单》上并复诵一遍，得到医生确认后抢救护士方可执行医嘱；如在紧 急情况下，护士可口头重复一遍，得到医生确认后可先执行，后期补记在《抢救记录 单》上。 5.抢救结束后，医师及时补记医嘱。 6.两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。 1.择期手术患者在完成各项术前检查、病情、风险评估和履行知情同意手续后方可下 达手术医嘱。 2.正确落实手术部位标识流程，包括标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与。 3.正确实施手术安全核查并记录。 4.实施“三步安全核查”，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。 5.手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同对患者 身份和手术部位等内容进行核查。 6.做好“Time-out”工作，即准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同实 施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容并正确记录。