• 手术室护士在手术前要了解 患儿:一般情况 • •
•
手术方式 特殊情况
提前做好准备
• 手术护理配合要点 • • ---巡回护士 ---器械护士
• 手术护理配合要点 －巡回护士
• 认真核对患儿
• 安抚，争取合作 • 防止缺氧，对哭闹不止不配合者 给予 氯胺酮肌注，尽快建立外周静脉通道
保温
保温的措施包括： 升高室温--将手术室温调至24℃左右 使用变温毯--将患儿身下的暖风毯开 启至38℃ 使用敷料包裹四肢和头部 ～在工作中应加强保温意识
心脏病患儿 体重轻、病情重、病情变化快 入室后应尽快建立静脉通道
体位及肢体.皮肤保护
摆体位时动作要轻柔 保证床单干燥平整
• 可在小儿身体下垫一个柔软的尿垫。 固定体位的约束敷料要松紧合适，尤 其是固定手臂的敷料在上臂折返处不 能过紧，要保证不影响小臂和手的血 液循环
注意将小儿头部、足跟等骨隆突处易受 压部位选用大小合适的硅胶软垫或水囊 保护好以防压伤
Classification of Aortic Dissection: Based on Involvement of the Ascending Aorta
DeBakeyI II III
Stanford 62%
A 38%
B
Stanford 分型
A型：夹层累及升主动脉，无论远端范 围如何 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远 的降主动脉
术后回访
• 通过调查患者的满意度，促进术前访 视质量的提高，及时发现手术护理问 题，消除安全隐患。 • 通过体贴的交流增强患者安全感，使 患者在医院这种环境中感受到自己的 生命被精心呵护，生命价值得到重视 ，利于疾病的康复。
小儿心脏手术的护理
小儿的特点 先天性心脏病小儿的特点 每个患儿的特殊性
76%
层级结构
职称结构
• 2间心脏手术室 • 8名护士
我院近几年心外手术的发展
主要内容
• 心脏的解剖
• 心脏手术分类 • 护理配合要点：搭桥手术、婴幼儿心 脏手术、大血管手术
心脏外科常见疾病
先心病
获得性心脏病 缺血性心脏病 大血管疾病
心脏手术的分类
非体外循环：PDA、OPCABG、封堵
脑保护
• 深停时头部放置冰帽,以加强脑保护,并 在恢复循环,灌注,复温后及时撤去。 • 两侧颈动脉处放置小冰袋。 • 两侧耳廓垫小纱布 ,避免冻伤。
室温的调节
• 根据手术的进展，随时调节室温。当行 深低温停循环时，室温降到18度。 • 当复温时调节室温至26度。 • 停机后将室温调节到22--24度保温
护理配合
搭桥手术的护理配合
小儿心脏手术的护理要点
大血管手术的护理配合
术前访视
• 介绍手术室环境、手术体位和麻醉方 式 • 进行心理疏导解除焦虑和紧张情绪 • 了解现病史及既往史 • 查看精神状态、营养状况、血管条件 • 必要的术前宣教
通过术前访视制定护理计划提出护理施， 对高风险患者预先做好充分准备工作 a、过瘦及肥胖 b、有过敏史 c、体内有金属植入物 d、慢性病史 e、特殊群体（老人、小儿、感染） •
致死因素：
1主动脉破裂、心包填塞—— 主动脉夹层 致死的首要原因 2主动脉瓣关闭不全急性左心衰 3近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%～90% 4重要脏器供血障碍 5脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑 、脊髓、腹腔脏器、下肢）
手术方式
1主动脉根部手术（Bentall、Cabrol、Wheat、
• 排左心气，开放主动脉阻断钳，心脏复苏。 • 处理吻合口出血。 • 辅助循环，平衡血容量，停机，拔管。台下鱼精 蛋白中和肝素。 • 置24号心包管、30号胸管，清点纱布、缝针、 器械，缝合心包。常规关腋动脉切口及胸正中切 口。ຫໍສະໝຸດ ABCD
手术特点
• 此类手术操作复杂，技术难度大，吻合口多 —手术器械、纱布、针线使用多,种类杂。 • 吻合口出血机会多，耗时长，用血用药用物 多，人员劳累辛苦。 • 降温、复温时间长—使用冰水、 冰屑、冰袋 ，变温毯， 室温调节等。 • 体外循环插管方式多变。
主动脉夹层
系指各种原因造成的主动脉壁内 膜血管破裂并在内膜与中外层之 间，由于血液流体力学的压力沿 此层面纵行剥离而形成的壁内血 肿。
分型
DeBakey分型
Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至 主动脉弓和降主动脉，甚至达髂动脉 Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主 动脉和部分弓部 Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远 端 Ⅲa型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 Ⅲb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉
根据患儿年龄、体重 选择手术器械和缝线 根据手术进程、操作部位 传递手术器械
要了解医生 手术习惯传递器械 --及时准确
小儿心脏手术器械精细器械术前、术后 的检查器械的保养
非常重要
大血管手术的护理要点
大血管 指心脏直接发出的 升主动脉、主动脉 弓、降主动脉和腹 主动脉 是人体血液循环的 主干线
心脏外科手术护理配合
山东省立医院手术室
焦琦琦 2014.8
手术室基本概况
现有护理人员180人 手术间49个
3%
3%
36% 36%
硕士 本科
61% 61%
专科
学历结构
31% 31%
28% 28%
N3层级 N2层级 N1层级
41% 41%
76%
1%
1%
23% 23%
副主任护师 主管护师 护师/护士
尿量的观察
• 导尿时尿管连接紧密勿受压打折, 妥善 固定，尿瓶放在易于观察的地方，测 温尿管与温度模块连接，并注意观察 温度变化。 • 术中，尤其是复温后注意观察病人的 尿量及颜色，以及时察觉是否有肾功 能损害的情况，当没有尿或是尿少时 ，应对体外循环大夫或麻醉大夫给予 提醒。
压疮的预防
•此类手术的时间长，是压疮的高危人群，在 术前摆体位时需尽量保持肢体功能位。 •局部皮肤压红的防护。重点评估肥胖病人尽 量使受压部位舒展而消瘦病人骨突处垫软棉垫 . 双侧足跟压红的防护 •因皮肤消毒范围大,消毒液用量多,注意尽量保 持床单干燥平整，避免潮湿刺激局部皮肤 •避免与金属物品接触灼伤
电刀安全使用
选择合适的电刀负极板 选择合适的粘贴部位和粘贴方法 选择合适的电凝、电切的功率数
皮肤保护
新生儿皮肤娇嫩，皮肤消毒液采用0.5 ％碘伏，不能太湿并尽量蘸干，以免 流至术野外侧浸湿床单持续刺激皮肤 引起烧伤 尽量不用胶布粘贴伤口以免引起皮肤 过敏
围体外循环期护理
这期间应配合麻醉医师，及时而适度地 经静脉通路为患儿进行成份输血,补充 红细胞、血小板和新鲜血浆。
小儿手术用药量小,力求精确，注射器 选择要与所抽药量匹配。
无菌操作
工作人员要注意手卫生 控制手术间人员 保证动静脉通路及接头的无菌
• 手术护理配合要点 －器械护士
了解手术病人基本情况 了解病理生理解剖特点 熟悉手术术式、基本步骤 才能主动配合
器械护士要 精力集中
注视术野
要 熟悉各种器械的使用要求 要 熟悉各种缝线的特点
手术步骤简介
手术步骤
• 腋动脉切口：解剖游离腋动脉，套带 备用。 • 胸骨正中切口：劈胸骨，悬吊心包， 探查心脏及各血管情况。 • 股动脉切口（必要时） • 腋动脉插管：直接插管或连接血管袖 • 缝置荷包：插二级静脉引流管、逆行 灌注管，转机。
手术步骤
• 游离主动脉及分支，套带。 • 主动脉阻断，顺行加逆行灌注心脏停 跳液，降温。 • 探查夹层及破口。处理主动脉根部夹 层。主动脉内外加涤纶条，5—prolene 连续水平褥式缝合，关闭夹层。 • 鼻咽温降至15、肛温降至20时，头低 位，停循环。小阻断钳阻断无名动脉 、颈总动脉、锁骨下动脉远端，行脑 灌注，开放升主动脉阻断钳。
体外循环中
· 要根据手术需求调整室温 · 关闭变温毯
体外循环复温后
· 要及时调整室温 · 打开变温毯 · 及时调节温度控制档位
• 输入加温的液体及血液，冲洗液加温
液体管理
心脏手术患儿对液体管理有较高的要求 对手术中护理工作提出了一定的要求
输液的速度
建立静脉后可按照20ml-50ml/h的速度给 液，待建立中心静脉压力监测后，根 据静脉压力、血流动力学状况及手术 失血量进行调整，一般体外循环前液 体总量控制在 10-20ml/kg
病因
1高血压病：首要因素 2动脉粥样硬化性 3动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合 症、大动脉炎） 4遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤） 5外伤 6其他（先天性因素如主动脉弓缩窄 、妊 娠）
症状
1突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁 ，延伸感 2器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿 系统 3心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、 冠脉受累（心衰、心梗症状） 4夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸 腔积液,咯血，失血性休克等
David术等） 2升主动脉手术（升主动脉人工血管置换、 Robiscek术等） 3主动脉弓部手术（次全置换、岛形全弓置换、 分支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等） 4胸降主动脉手术（人工血管置换、经皮覆膜支 架腔内隔绝术 、人工血管旁路移植术等）
全弓替换＋支架象鼻
•适 应 症
原发破口在主动脉弓部或降部
特殊用物
• 器械：柏查、后颅凹牵开器、心脏移植、
流出道探子、心房拉钩
• 仪器：Cell saver 、暖风机、血液加温仪
、胸骨锯、ACT检测仪
• 药品：肝素3mg/kg、鱼精蛋白1.5倍中和、
止血药、体外循环预冲药、抗生素 • 血液制品：血小板、冷沉淀、血浆、红细胞 、纤维蛋白原、诺奇等 • 一次性物品：毛毡片、prolene线、排气针 头、插管、各型号人造血管、覆膜支架