急性肾小球肾炎
铜仁地区人民医院儿一科 谭雪松
• 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简 称急性肾炎，是一类不同病因所致的感染后免疫 反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其中大 多数是A组β溶血性链球菌感染后所致的急性肾炎， 称为急性链球菌感染后肾小球肾炎。本病在溶血 性链球菌感染后1～4周急性起病，多为散发性， 四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致 者多见于冬春季，而皮肤链球菌感染后发病者以 夏秋季多见，因此每年l～2月份及9～10月份有两 个发病高峰。本病多见于5～l0岁儿童，2岁以下 少见，男女之比为1.5-2.5:1。
• 4、慢性肾炎急性发作 既往多无肾脏病史， 急性发作常在感染后l~2日出现肾炎表现。 贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低 而固定。 • 5、IgA肾病 在上呼吸道感染等后1~5日内 出现肉取血尿，不伴水肿、高血压及少尿。 血尿持续1～5日，反复发作。有的病人起 病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表 现。ASO、补体多正常。
▲▲▲[治疗方案]
• （一）一般治疗 • 1、休息 卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血 尿消失、血压正常即可下床活动，以后限制活动 1～2个月，3个月内避免剧烈运动。一般2～3个 月后尿常规好转可上学。尿常规正常3个月后可恢 复体力活动。2、饮食 一般为高糖、低蛋白、低 盐、适量脂肪饮食。蛋白质每日1g／kg，如氮质 血症明显，给予优质蛋白每日0.5g／kg。食盐每 日1～2g。有严重水肿、少尿时限水、限盐（每 日60 mg／kg），尿量恢复，水肿消退后过渡到 正常饮食。
（二）药物治疗
• 1、抗生素 应用青霉素每日5万～l0万U／kg，分 2次肌内注射或静脉滴注，连用10～l4日，过敏者 改用红霉素或其他大环内酯类药物等。 • 2、利尿 用于限水、限盐、卧床后仍有水肿、 少尿、高血压者，可用氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 每日1～2 mg／kg口服，严重者用呋塞米（速尿） 每次l～2 mg／kg。必要时6～8小时后重复应用。 禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。
• 3、少数患儿以急性肾炎起病，但水肿为凹 陷性，蛋白尿显著，血清白蛋白轻度降低， 胆固醇升高，与肾病综合征相似，症状持 续时间长，但仍有ASO升高与补体降低， 肾活检为急性肾炎表现，称为以肾病综合 征表现的急性肾炎或急性肾炎-肾病综合征。 主要应与肾炎型肾病综合征区别，通过肾 活检与ASO检查可区别两者。
• 3、少尿>1周，无尿>3天，即应警惕急性肾 功能衰竭，须密切观察血Cr、BUN、血钾 变化。应用小剂量多巴胺（每分钟3～5µg ／kg），可扩张肾血管，不增加心率，不 升高血压，使肾小球滤过率增加，排出钠 与肌酐增多，结合应用呋塞米，疗效较好。 • 4、在病程2～3周，患儿尿量增多，如果水 肿无减轻或反而加重，应检查是否补液过 多或未控制钠盐摄入量。
• 2、严重循环充血 表现与心力衰竭相似但 不是心力衰竭，可见心率与呼吸增快、心 脏扩大、肺底部湿性啰音、端坐呼吸、肝 大、肝颈反流征阳性。严格控制水钠入量。 不必用洋地黄类药物，可用呋塞米每次2 mg／kg静推脉注，酚妥拉明每次0.1～0.2 mg／kg，每次用量<5 mg，缓慢静脉推注。 伴高血压者应用降压药。
• 2、以头痛、呕吐、抽搐而就诊的病人，易误诊为 病毒性脑炎、癫痫，如发现有高血压，则又可误 诊为肾血管性高血压引起的高血压脑病，应注意 尿量、尿常规的改变，考虑到急性肾炎的可能， 及时检查血补体与ASO。以咳嗽、气急而就诊的 病人，门诊常可查出心率增快、肺底部湿性啰音、 肝大，因而误诊为支气管肺炎、心力衰竭而收治 人院，之后发现少尿、尿常规异常、高血压才想 到急性肾炎。因此，对病人须全面体格检查，以 正确诊断。
• （五）鉴别诊断 • 1、肾炎型肾病综合征 虽然有急性肾炎的表现， 如血尿、高血压、血补体降低、肾功能损害，但 尿蛋白显著+++~++++，>50mg/（kg· 24h），水 肿为凹陷性，ASO正常，血甘油三酯与胆固醇升 高，血浆白蛋白降低。 • 2、病毒性肾炎 病毒感染后3~5日发病，以血尿 为主，少尿、水肿与高血压不明显，血清补体、 ASO及肾功能正常。 • 3、急进性肾炎 起病与急性肾炎相似，在病程 2～4周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭， 预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为 半月体性肾炎。
• 3、急性肾功能不全 保持水、电解质和酸 碱平衡，纠正高血钾。供给热量每日125.5 kJ～167.3 kJ（30～40 kcal）／kg。多巴 胺每分钟3～5µg／kg静脉滴注，酚妥拉明 每分钟5µg／kg静脉滴注，然后应用呋塞米 每次l～2 mg／kg。严格控制液体入量。每 日液体入量=前l日尿量+不显性失水（每日 10～15 ml／ kg）+吐泻丢失量－内生水量 （每日l00 ml／m2 ）。达到透析指征时尽 早进行透析治疗。
（二）体格检查
• 注意有无非凹陷性水肿、高血压，注意咽 喉、扁桃体、皮肤有无残留感染灶，严重 病人注意有无心率或呼吸增快、心脏扩大、 肺底部湿性啰音、肝大、肝颈反流征阳性， 观察眼底有无视乳头水肿。
（三）辅助检查
• 1、实验室检查 血常规检查可有轻、中度贫血， 白细胞正常或升高，血沉增快。尿蛋白+～+++， 尿红细胞++～+++，白细胞+～++，可见透明管 型、颗粒管型、红细胞管型。血补体C1q、C2、 C3、C4降低。可有一过性血尿素氮（BUN）与 肌酐（Cr）升高，发生急性肾功能衰竭时则持续 升高。抗链霉素溶血素O抗体（ASO）升高。抗 链霉素DNA酶抗体、抗链霉素透明质酸酶抗体、 抗链霉素双磷酸吡啶核苷酸酶抗体升高。
（三）医患沟通
• 1、在治疗开始时，应将卧床休息的重要性向家长交代， 以获得家长与患儿的配合。另外，在疾病的不同时期，须 交代根据症状体征的变化改变饮食，如水肿时低盐饮食， 有氮质血症时低蛋白饮食等。以获得最好的疗效。 • 2、本病一般不会复发，出院后不必使用长效青霉素，但 须交代如发生呼吸道或皮肤感染先兆，应及时应用抗生素。 • 3、尿常规的轻度异常可持续较长时间，镜下血尿和轻度 蛋白尿可持续l年，称为残余血尿多无临床意义。因此须向 家长解释，以免不必要的思想顾虑。嘱家长出院后仍应每 周至每月至门诊复查。血沉、补体、血生化未恢复正常者 出院后须每月复查1次，直至正常。
• （二）治疗方面 • 1、在治疗中，为彻底清除残存的链球菌感 染，多静脉滴注青霉素，青霉素应用的时 间可延至2周左右。由于急性肾炎的血压升 高主要由于水钠潴留所致的容量依赖性高 血压，应首先通过利尿而降压，如效果不 佳可用硝苯地平等。卡托普利对容量依赖 性高血压效果不佳。
• 2、与肾病综合征不同，本病由于有循环充 血状态，不可应用低分子右旋糖酐或淀粉 代血浆（706代血浆），以免引起渗透性肾 病及诱发急性肾功能衰竭。
• 5、肾活检指征 典型病例、恢复顺利者不 必进行肾活检。具有以下情况之一可进行 肾活检：①少尿>1周或进行性尿量与肾小 球滤过率下降；②病程>2个月且无好转趋 势；③持续低补体血症>8周；④持续性蛋 白尿和血尿>6个月；⑤发展成肾病综合征。
▲▲▲[临床经验]
• （一）诊断方面 • 1、急性链球菌感染后肾小球肾炎临床特征是血尿、少尿、 水肿及高血压，典型病人诊断不难。非典型病人则可被漏 诊或误诊。无症状性急性肾炎仅有尿常规异常，无临床症 状，血ASO升高，补体降低，此型多在致肾炎的链球菌菌 株感染流行时，通过尿常规检查偶然发现血尿而考虑本病。 这时应与IgA肾病、遗传性肾炎相区别，后者有神经性耳 聋及家族史。诊断不清时可进行肾活检。做病理学检查。 （肾外症状性急性肾炎与无症状性急性肾炎相反，仅有水 肿、高血压而尿常规正常或改变轻微，有时甚至发生高血 压脑病或严重循环充血）。
▲▲[诊断步骤]
• （一）病史采集 • 1、现病史 询问有无晨起眼睑水肿、下肢 水肿、乏力、食欲不振、肉眼血尿（洗肉 水样或茶色）、尿少、排尿不适感，严重 者询问有无头痛、头晕、恶心、呕吐、烦 躁、一次性失明、抽搐、昏迷、气喘、心 慌、胸闷、咳嗽、吐粉红色泡沫痰、尿少 或无尿。
• 2、过去史 询问发病前4周内有无咽喉炎、扁桃 体炎、上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染病史。 询问以往有无肾脏病、高血压、尿路感染病、病 毒性肝炎史。询问近期是否服用感冒通、磺胺类 药物或静脉应用氨基糖甘类药物、头孢拉定。 • 3、个人史 询问疫苗接种史。询问平时听力是否 正常。 • 4、家族史 询问家族中有无肾脏病病人或听力下 降的病人。
• 3、降血压 用于限水、限盐、利尿、卧床后舒张 压仍>90 mmHg（12 kPa）者。首选硝苯地平 （心痛定）每次0.2～0.3 mg／kg/次，最大剂量 1mg/(kg.次）分三次口服或舌下含服。或用卡托 普利（开博通），每日0.3mg／kg起，视疗效增 量最大量每日2mg／kg。或用肼屈嗪，每日1～2 mg／kg，分3次口服。严重高血压者可肌内注射 利舍平，每次0.07 mg／kg（最大量每次 <1.5mg），以后按每日0.02 mg／kg，分3次口服 维持。
• （2）肾功能不全代偿期 血BUN、Cr正常， Ccr为50～80 ml／（min· 1.73m2）。 • （3）肾功能不全失代偿期 血BUN增高≥10.7 mmol／L，血Cr增高≥176 µmol／L，Ccr为30～ 50 ml／（min· 1.73 m2）。 • （4）肾功能衰竭期（尿毒症期） Ccr为10～ 30 ml／（min· 1.73m2），血BUN>21.4 mmol／L， 血Cr>353.6µmol／L，并出现临床症状，如疲乏、 不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。 • （5）终末期 Ccr<10ml／（min· 1.73 m2），如 无肾功能替代治疗则难以生存。
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（3）可有水肿、高血压（学龄前儿童>120／80 mmHg，学龄儿童>130／90 mmHg）和（或）肾 功能不全。 （4）起病6～8周内血清补体降低。有链球菌 感染的血清学证据如抗链球菌溶血素O（ASO） 升高。 具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小 球肾炎。 2、肾功能的诊断（2001年中华儿科学会肾脏 病学组制订） （1）肾功能正常期 血BUN、Cr及肌酐清除 率（Ccr）正常。