专业监理工程师
(建设单位项目专业负责人):专业工长专业质检员施工班组长综合评价结论/备注
检测调试负责人签名
监理（建设）单位
施 工 单 位施工依
据规定检查测试 情况记录备注
检查测试日期 年 月 日至 年 月 日最小/实际
抽样数量
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商 /其他要素：
序号验收依据名称
/编号/条文号检查测 试项目检查测试部位验收规定施 工 单 位
分部/子分部/分项
（系统/子系统）
检验批编号检验批现场验收检查测试原始记录
GD-C4-614
单位(子单位)工程名称。