硝酸异山梨酯 375-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时
缓解期治疗:
β受体阻滞 硝酸酯
剂(B)
(C)
地尔硫卓类钙 拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭窄 固定
循环血 量减少
心肌耗氧
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冠脉供血
缓解期治疗:
药物治疗： • Β受体阻滞剂：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓ 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量
低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻 滞不宜应用 • 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效 制剂 • 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加 心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷
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缓解期治疗:
• 其他药物治疗：
• 抑制血小板聚集：aspirin • 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 • 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 • 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等
4．血心肌坏死标记物 无
有
心电图
无变化或暂时性ST-T变化
特征性和动态性变化
34
治疗
35
发作时治疗:
• 休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂 • 药物：使用作用快的硝酸酯制剂：
硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张周围血管→减轻心脏前后负荷→心肌氧耗↓
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发作时治疗:
硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。 长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复 。
stable angina pectoris
• 不稳定型心绞痛
unstable angina pectoris
5
稳定型心绞痛
stable angina pectoris
6
定义
冠状动脉狭窄基础上 ，由于心肌 负荷增加引起心肌急剧、暂时的缺血与 缺氧的临床综合征。
7
患病特点
• 男性>女性 • 多数40岁以后发病 • 劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环
心绞痛(AP)
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疼痛产生机制： 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）
刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘， 经胸交感神经节→大脑
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病理解剖和病理生理
14
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
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(收缩型)
临床表现
16
发作性胸痛特点
3．诱因
劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有
4．时限 5．频率
短，3—5分钟或15分钟内 频繁发作
长，数小时或1～2天 不频繁
6．硝酸甘油 气喘或肺水肿
显著缓解 极少
作用较差 可有
血压
升高或无显著改变
可降低，甚至休克
心包摩擦音
无
可有
坏死物质吸收表现
1．发热
无
常有
2．白细胞增加
无
常有
3．血沉增快
无
常有
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心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。
（一）急性心肌梗死
（二）主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性 主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦 可引起心绞痛
（三）肋间神经痛、肋软骨炎
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心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1．部位
胸骨上、中段后
相同
2．性质
压榨性或窒息性
相似，但更剧烈
衰竭等为常见诱因
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发病机制
9
发病机制
心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）
氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率
供氧不足
耗氧增加
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心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭窄 固定
冠脉供血
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冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
19
实验室及其他检查
20
实验室检查
血糖、血脂了解冠心病危险因素 胸痛明显者查血清肌钙蛋白I或T、肌酸激 酶及同工酶
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心电图（最常用）
心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常
。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV
22
发作时心电图
26
27
超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病 C
28
CT
冠 脉 多 排
29
诊断
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根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油 后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其 他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。 →心电图 →心电图负荷试验、24小时动态心电图 →冠脉造影或冠脉CT
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鉴别诊断
• 无症状性心肌缺血或隐匿性冠心病：无症状，但有心肌
缺血的客观证据
• 心绞痛：典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血致心肌纤维化，心脏扩大，
主要表现为心衰和心律失常。
• 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
4
心 绞 痛 angina pectoris
• 稳定型心绞痛
2
动脉粥样硬化进展裂隙和血栓形成
粥样斑块 纤维粥样斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中风 /TIA
临床无症状
年龄增长
3
稳定性心绞痛
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
冠心病分型（1979WHO)
部位：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 。
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过30min 缓解方法：休息停止诱发因素或含服硝酸甘油后1～2分钟
缓解
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心绞痛常见累及部位
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体征：面色苍白、冷汗，血压升高、心率 增快、暂时性心尖部收缩期杂音
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V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
心电图负荷试验
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST 段水平型下移 ≥0.1mv持续 2min以上
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动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min ，
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冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD
内科教研室 姚静静
1
定义
指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄 或阻塞 ，或/和冠脉痉挛致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病，统称
冠状动脉性心脏病（coronary heart
disease CHD )亦称缺血性心脏病