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医疗质量控制中心挂靠
设置申请书
申请中心名称
申请医院
联系电话
申请日期 年 月 日
、拟建质控中心基本情况
拟推存质控中心
主任基本情况
姓名
职务
职称
分管工作
拟推存质控中心 常务副主任基本 情况
姓名
职务
职称
从事专业
联系电话
学术任职
拟推存质控中心 副主任基本情况
姓名
职务
职称
从事专业
联系电话
学术任职
拟推存质控中心
合
计
高 级 职 称
中 级 职 称
初 级 职 称
合
计
高 级 职 称
中 级 职 称
初 级 职 称
合
计
高 级 职 称
中 级 职 称
初 级 职 称
学 历 结 构
总计人数
博士
硕士、研究生
学士、本科
专科及其他
（二）学科科技学术优势
2、近十年以来承
担的区级及以上
项目
主要项目名称
立项年份
第几承 担单位
3、近十年以来获
联络秘书基本情
况
姓名
职务
职称
从事专业
联系电话
学术任职
拟成立质控中心
专家组成员基本
情况
姓名
职务撑学科情况
（一）人员情况
职 称 结 构
总 计 人 数
卫生技术人员
管理人员
其他
医牛
护士
技术人员
合
计
高 级 职 称
中 级 职 称
初 级 职 称
合
计
高 级 职 称
中 级 职 称
初 级 职 称
区级及以上科技
奖奖的项目
主要成果名称
授奖
咅部门/
等级
获奖
年份
第几完
成单位
3、论文
公开发表篇
其中：国内核心期刊篇；国际杂志篇；SCI收录篇
4.其他科技成就
（编与专者、技术规范、技术标准等）
（三）学科专业技术优势和特色
三、开展全区质控工作设想
单位公示结果：
（公章） 年月日
申请单位意见：
负责人：（公章）
年月日
专家组意见：
组长签名：
年月日
公示结果：
（公章） 年月日
卫生局意见：
（公章） 年月日