开采方式：□地下开采√露天开采 □露天/地下开采
矿山规模：√型□中型 □小型
矿山中心位置坐标
东经：度分秒北纬：度分秒
矿山生产状态
√生产矿山建矿时间：年月□关闭矿山 关闭时间：年月
保证金建立时间：年月
矿山企业保证金帐户金额：（万元）
本年度采出矿石量：（万吨）
累计已采出的矿石量：（万吨）
采矿活动累计占用损毁土地面积：
累计已治理恢复的面积（公顷）
填表日期：年月日
填表单位：
（签章）
填表人：
年度矿山地质环境动态监测调查表
矿山名称：采矿许可证证号
采矿权人名称：开采矿种：矿区面积：（平方公里）
开采方式：□地下开采√露天开采 □露天/地下开采
矿山规模：√大型□中型 □小型
矿山中心位置坐标
东经：度分秒北纬：度分秒
矿山生产状态
√生产矿山建矿时间：年月□关闭矿山 关闭时间：年月
保证金建立时间：年月
累计总面积：（公顷）：其中地面塌陷累计损毁土地面积：（公顷），固体废弃堆放累计占用损毁土地面积：（公顷）
固体废弃物累计积存量：
（万吨）
其中废石（土）累计积存量：（万吨）
其中煤矸石累计积存量：（万吨）
其中尾矿累计积存量：（万吨）
本年度矿坑排水量：（万吨）
累计已排出的矿坑水量：（万吨）
矿坑排水点最低水位埋深：（米）
矿区地下水位下降区面积：（公顷）
本年度地质灾害情况
类型
发生次数（次）
直接经济损失（万元）
死亡人数（人）
影响面积（公顷）
岩土方量（万方）
地面塌陷
崩塌
滑坡
泥石流
其他
矿山地质环境治理恢复情况
投入资金类型
中央投入资金（万元）
地方投入资金（万元）
企业自筹资金（万元）
本年度投入
累计投入
应治理恢复的面积（公顷）
本年度已治理恢复的面积（公顷）
中央投入资金（万元）
地方投入资金（万元）
企业自筹资金（万元）
本年度投入
累计投入
应治理恢复的面积（公顷）
本年度已治理恢复的面积（公顷）
累计已治理恢复的面积（公顷）
填表日期：年月日
填表单位：
（签章）
填表人：
2014年度矿山地质环境动态监测调查表
矿山名称：采矿许可证证号
采矿权人名称：开采矿种：矿区面积：（平方公里）
矿山企业保证金帐户金额：（万元）
本年度采出矿石量：（万吨）
累计已采出的矿石量：（万吨）
采矿活动累计占用损毁土地面积：
累计总面积：（公顷）：其中地面塌陷累计损毁土地面积：（公顷），固体废弃堆放累计占用损毁土地面积：（公顷）
固体废弃物累计积存量：
（万吨）
其中废石（土）累计积存量：（万吨）
其中煤矸石累计积存量：（万吨）
其中尾矿累计积存量：（万吨）
本年度矿坑排水量：（万吨）
累计已排出的矿坑水量：（万吨）
矿坑排水点最低水位埋深：（米）
矿区地下水位下降区面积：（公顷）
本年度地质灾害情况
类型
发生次数（次）
直接经济损失（万元）
死亡人数（人）
影响面积（公顷）
岩土方量（万方）
地面塌陷
崩塌
滑坡
泥石流
其他
矿山地质环境治理恢复情况
投入资金类型