Yes or No？
他汀对CKD患者的心脏保护作用：因人而异
2012最新Meta分析：包括8项随机研究（N=51,099），评估他汀对不同 阶段CKD患者的获益与风险 患者群 主要结果（RR，[95% CI]）
全因死亡：0.81 [0.74-0.88] 心血管死亡：0.78 [0.68-0.89] 心血管事件：0.76 [0.73-0.80] 全因死亡：0.96 [0.88-1.04] 心血管死亡：0.94 [0.82-1.07] 心血管事件：0.95 [0.87-1.03]
Survival and Cardiovascular Events
SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection
他汀对ESRD临床获益有限的可能原因
CKD 患者存在许多其他心血管危险因素（贫血、炎症、 血管钙化、氧化应激、内皮功能障碍、CKD-MBD等） 在综合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理 基础与冠心病不同，心脏及血管常有严重钙化
≥ 50岁CKD3-5期非透析患者，推荐应用他汀类或他汀联
合Ezetimibe治疗（1A） CKD5期透析患者， 他汀类或他汀类联合Ezetimibe治疗 的作用不确定（2A）
CKD患者的治疗需要“心”“肾”兼顾
CKD的治疗包括：
– 基于肾病类型的特异治疗； – 评估和管理合并症；
– 延缓肾功能损害； – 预防和治疗心血管病（CVD）；
抑制肾小球系膜细胞增殖
对肾脏细胞 的作用
保护足细胞：通过抗凋亡和保护细胞骨架及屏障 抗纤维化：通过抑制TGF-β生成，并减少细胞外基质 干细胞激活作用 抗炎：抑制MCP-1生成、减少巨噬细胞和T细胞浸润
对调节系统 的作用
免疫调节作用 对血管舒张功能的血流动力学作用 抗氧化作用：通过升高NOS活性
Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571–576
1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）
KDIGO指南：成人部分
2. 成人CKD患者降胆固醇药物应用
2.1.1：对年龄≥ 50岁、eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未透析 或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类或他汀联合依折麦布（1A） 2.1.2：对年龄≥50且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2的CKD患者 （G1-G2），推荐应用他汀类药物 （1B） 2.2：对年龄为18～49岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠 心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心 病死亡或非致命性心梗风险>10%，则建议应用他汀类治疗 （2A） 2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗 （2A） 2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者， 建议继续应用上述药物 （2C）
高胆固醇饮食可导致肾小球病变
种属：小鼠
相关研究几乎一 致性证实：高胆 固醇饮食会损伤 系膜细胞
Text in here
种属：大鼠 种属：豚鼠 种属：兔 种属：狗 种属：猴子
血脂异常在肾脏病病人中的发生率

血透患者
60~79%
腹透患者
肾移植患者
79~85%
52~94%

肾病综合征
>90%
慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱
血脂异常导致肾损害的机制
促进泡沫细胞形成
直接细胞毒性
血脂异常 导致肾损害
刺激系膜细胞增生， 细胞外基质合成
单核巨噬细胞浸润， 促进炎症反应
内 容
1
CKD患者血脂异常的特点
血脂异常对CKD的影响 CKD患者血脂异常的处理
2
3
KDIGO指南
2013年11月 KDIGO血 脂管理临床实践指南发布
Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:6~7
2011欧洲血脂指南更新：首次指出他汀具有
降低CKD患者CVD风险和肾保护的双重作用
CKD是CAD的等危症，对这些患者降LDL-C治疗是首要 推荐目标 (ⅠA证据)
降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 (Ⅱ a B证据) 他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透 析治疗的终末期肾病 (Ⅱ a C证据) 鉴于他汀对病理性蛋白尿 (>300mg/d)的有益作用，对 2-4期CKD患者应考虑使用他汀 (Ⅱ a B证据)
2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗
（2B）
KDIGO指南：儿童部分
3. 儿童CKD患者的血脂质状态评估
3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿） 推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C） 3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平 （未分级）
强化他汀治疗，是否具有更强 的肾脏保护作用？
他汀基础上联合依折麦布， 是否具有肾脏保护作用？
√ √ √
CKD（其 依折麦布10mg/辛 中1/3透 伐20mg vs. 安慰剂 析） 进展性肾 病 ±糖尿病
?
瑞舒伐10mg vs. 瑞 不同他汀的肾脏保护作用是否 舒伐20/40mg vs. 有差别？ 阿托伐40/80mg

CKD患者没有一个安全的血脂浓度 CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇 代谢失衡，脂质在肾沉积，引起或加重肾损害；

Ch、TG、HDL、LDL代谢异常 CKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性 LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明 显增高； 细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、 死亡率明显上升。
CKD本身可引起高脂血症 高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重
VLDL IDL LDL HDL2 CM 乳糜 微粒 CM残粒
Lp(a)
肾脏损伤
血脂异常
脂质对慢性肾病进展的影响
炎症 AGEs 氧化应激
原发性脂质疾病 糖尿病 营养 代谢性疾病 感染 慢性炎症
异 常 脂 质 血 症
氧化LDL 糖化LDL 小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白a 异常的HDL
对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治 疗应使LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL) (Ⅱ a C证据)
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
他汀在CKD患者中的应用：能否一箭双雕？
预防和治疗心血管病
Yes or No？
他 汀 延缓肾功能损害
6. 儿童CKD降TG治疗建议
6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析、肾移植患儿） 建议改变生活方式疗法
（2D）
KDIGO新指南强调 年龄、CKD分期、透析三因素
18-49岁CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性 脑卒中等建议应用他汀类治疗（2A） ≥ 50岁CKD1-2期患者，推荐应用他汀类（1B）
CKD患者血脂异常及治疗策略
中南大学湘雅医院肾内科 唐 荣
什么是血脂？

血脂是指血中所含脂质的总称，包括胆固醇，甘油三酯， 脂蛋白等。 脂蛋白是胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组合形成的易 溶于水的复合物。 常用的血脂指标包括： 胆固醇 (Ch)


甘油三酯 (TG)
低密度脂蛋白 –胆固醇 (LDL-C)：重要指标 高密度脂蛋白 –胆固醇 (HDL-C)
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 407–410
关键词1：尽早！！
患者群
结 论：心血管是否获益
透析前期
（获益） 透析患者
+ -
他汀在透析前期患者中 的心血管获益非常确切， 但在透析患者中无获益， 这提示治疗应尽早。
否则亡羊补牢，为时晚 矣！
（不获益）
肾移植患者
（不确定）
结 论：是否获益
透析前期
（获益）
透析患者
+
（不获益）
肾移植患者
（不确定）
±
他汀对CKD患者的肾脏保护作用
研究名称 CARDS研 究 患者类型 糖尿病 治疗手段 希望回答的问题
阿托伐10mg vs. 安 他汀是否具有肾脏保护作用？ 慰剂
TNT研究
SHARP研 究 PLANET 研究
冠心病
阿托伐80mg vs. 阿托伐10mg
– 预防和治疗肾功能减退的并发症； – 准备肾衰竭和肾脏替代治疗； – 如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗
肾脏与 心脏
CKD定义： 肾脏的结构或功能异常 ≥3月 GFR <60ml/min∙1.73m2
慢性 肾脏病
CKD+CHD 冠心病
20-30%的冠心病患者合并有CKD； 约50%的CKD患者会发生心血管疾病
4. 儿童CKD患者降胆固醇药物治疗
4.1：对年龄小于18岁的CKD儿童（包括维持性透析、肾移植患儿） 不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 （2C）
KDIGO指南：TG部分
5. 成人CKD患者降TG治疗建议
5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析、肾移植患者） 建议改变生活方式疗法 （2D）
CKD与脂质紊乱
脂质紊乱既是CKD的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素 血脂管理既是治疗CKD的基础，也是改善预后的关键
脂代谢 紊乱
内 容
1
CKD患者血脂异常的特点
血脂异常对CKD的影响 CKD患者血脂异常的处理
2
3
早在百余年以前 血脂异常与肾脏病的关系即已引起关注