组别 退休组 在职组
< 968 1030
5 千~ 1 万 1268 713
1 万~ 3 万 945 432
3 万以上 173 81
表 3 退休与在职病人住院人次 与费用比较
组别
退休组 在职组
总人次
3354 2256
总人次占 总费用
比( % ) ( 万元)
591 79 401 21
35931 67 19901 65
中国卫生统计 2007 年 2 月第 24 卷第 1 期
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某三级医院基本医保住院病人构成、 费用与个人负担分析
南通大学附属医院( 226001) 江海林 张贵江
当前我国已在全国范围内初步建立了具有中国特 色的城镇职工基本医疗保险制度, 改变了以前由各单 位全部或大部分承担职工医疗费用的现象。参保病人 住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和 个人按一定比例共同负担。目前我市参保人数从当初 的不足七万人增加到现在的 32 万多人, 人数逐年增 加, 由 于 各种 原 因基 金超 支 的风 险 也 逐年 加 大, 仅 2004 年全年基本医疗费用就超 支 3600 多万, 出现收 支严重不平衡, 医保管理矛盾激化。本文收集了 2004 年在我市某三级医院住院治疗的基本医疗保险病人费 用资料, 对构成基本医疗保险的两类病人退休人员和 在职人员的人次构成、费用构成、医疗费用负担情况进 行分析, 并对造成当前结算超支的情况进行评价。
结果与讨论
按在职与退休两类人员统计费用见表 1, 2, 3。 我国的基本医疗保险政策规定, 基本医疗保险费 用由用人单位和个人共同缴纳, 实行地区统筹, 企事业 单位只需每年缴纳一笔医疗费用, 就可以让专门的医 保部门来承担职工的医疗保障, 改变了以前由单位对 职工医疗费负担到底的情况, 有效缓解了单位拖欠职 工医疗费的问题, 保证了职工得到基本的医疗服务, 但 职工看病, 个人负担的比例大多超过了 1/ 3, 对一些体 弱多病需经常住院的职工来说负担较大。另外, 由于 各种原因, 很多单位职工年龄偏大, 退休职工的比例较 高, 且退休人员看病的需求大, 在参保后又给基金带来 了新的压力。
参 考文献
11 仇雨临, 孙玉菡. 医疗保险. 北京: 中国人民大学出版社, 2001, 77-82. 21 石守礼, 等. 综合医院住院病人年龄、疾病与费用调查. 中华医院管 理
杂志, 1992, 8: 503- 506. 31 黄海霞. 对建立老年人医疗保险制度的设想. 卫生经济研究, 2005, 9. 41 易建人, 罗鹏. 困难 企业退 休人员 参保办 法初 探. 中国 劳动 保障 报,
评价与建议
11 出台退休人员参保管理专项对策 随着人口老龄化程度的不断加深, 我国老年人医 疗费用支出不断增长, 与社会可筹集医疗资金有限之 间的矛盾日益尖锐, 使我国现有的老年医疗保障制度 亟亟可危132。在当前医保政策还不完善, 医保基金积 累并不充裕的情况下, 为保证医保事业的健康发展, 建 立一套科学的体系, 对参保人员的结构费用进行长期 定量的观测, 对保证基金安全平稳地运行有着重要的 意义。目前南通市的参保率已达 90% 以上, 近几年扩 面较广, 对各类人员参保给予了充分的政策优惠, 但是 也给基金的运行带来了严峻的后果, 2004 年医保基金 市区超总盘就达 3600 多万, 而 2003 年是 2000 多万, 超总盘资金全部分摊给了各定点医疗机构, 让医疗机 构背上了沉重的压力, 这种把政策风险转嫁给医疗机 构的行为是不负责任的, 我们分析, 退休人员占比增多 和退休人员不缴费和少缴费的一贯政策是造成医保费 用超支的一个重要原因。为此, 建议: ( 1) 对退休人员参保建立预警制: 如企业单位退休 人员超过预警比例的, 应另外对单位补筹, 以减轻基金 运营压力; ( 2) 单建统筹基金, 保住院保大病: 困难企业退休 人员医疗保险实行单独列帐管理和运行, 坚持/ 以收定 支, 收支平衡, 缴费与待遇相对应0的原则, 即困难企业 退休人员参加医疗保险后只按规定享受住院医疗保险 和大病医疗互助待遇, 其缴纳的基本医疗保险和大病 医疗互助费全部纳入医疗保险统筹基金142。 ( 3) 由于困难企业退休人员有限的缴费能力与其
总费用 占比( % )
641 36 351 64
人均费 用( 元) 10714
8823
21 两类人员费用比较 表 2 对不同费用档次人员构成所进行的卡方检 验, 两组相比其结果有显著差异( V 2= 17316016, P < 0101) 。费用在 5 000 元至 1 万元、1 万元至 3 万元和 大于 3 万元的人次, 退休组所占比例大于在职组, 而小 于 5 000 元人次比例, 在职组则大于退休组。这与老 年人患慢 性病多, 并发 症多, 恢 复慢, 住院 时间 长有 关122。表 3 提示, 医保住院病人退休组的人次与人均 费用都比在职组高。从住院人次看, 退休人员有 3 354 人次, 占 59179% , 在职人员 2 256 人次, 占 40121% 。 从该院住院病人历年的数字看, 1999 年在职与退休比
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例为 1114: 1, 后逐年下降, 本文统计结果是, 2004 年在 该院参保住院人员中, 退休组人员无论是人次还是总 费用均超过了在职人员, 在职人员与退休人员的比例 达到 0167: 1, 比例出现了逆转, 显示退休人员在住院 费用构成中起着越来越重要的作用。我市现行的退休 人员的参保政策规定对大型国有单位、大集体单位、三 资企业等三类参保退休人员退休时不 再缴纳参保费 ( 除外工龄不够缴费年限的, 要补足年限) , 而其他人员 在退休时则要按规定年限足额缴纳基本医疗保险费用 ( 与工龄无关) 。最近的一份统计资料显示, 南通市的 60 岁以上人口已达 18% , 已提前进入老龄化社会。
Chinese Journal of Health St at istics, Feb 2007, Vol. 24, N o. 1
消费潜力存在的矛盾, 应建立多渠道解决方式, 如建立 困难企业医疗救助基金, 可由政府财政补贴一部分, 以 及吸取社会各方面资金支持, 另外完善社区服务体系, 充分发挥其方便、灵活的特点, 加强对疾病的监测, 可 以把一些疾病在开始阶段得到抑制, 避免小病变大, 从 而节约医疗成本。
2005, 7: 15.
以上统计资料反映: 11 个人费用负担情况: 从表 1 看个人自费比 例在职组与退 休组比例相
当, 差别较小, 分别为 15157% 与 16163% , 而个人自付 部分, 两组比例相差较大, 分别为 16108% 和 25101% , 这是由于医保政策在规定自付比例时, 对退休人员有 着更优惠的措施, 在起付线以上到基本医疗封顶的 3 万元以内, 个人自付比例退休人员是在职人员的一半, 由于退休人员体弱多病, 收入减少, 政策适当倾斜是必 要的, 充分体现了医保政策的合理性、人性化。综合两 类人员的个人负担部分, 退休与在职分别为 31165% 和 41164% 。在国外, 如日 本参加国民健康保险病人 住院治疗时, 患者本人负担医疗费用的 20% 左右, 而 法国这个比例是 1/ 3 左右112。我国现在还处在相对不 发达的社会主义初级阶段, 该院的统计资料显示, 个人 负担比例在 1/ 3 左右, 合计平均达 35119% , 显示居民 看病负担较重, 压力比较大。
资料与方法
所有资料来自 2004 年该院住院治疗的基本医疗 保险病人的住院费用报表, 共 5 610 人次。数据由 Excel 软件和 Stat a 统计软件处理。医保病人住院个人自 付费用, 指基本医疗保险起付标准和起付标准以上按 比例个人承担的费用, 以及部分乙类药与部分诊疗项 目医保规定需个人负担的部分。个人自费部分指不属 于医保范围内的用药与诊疗项目, 必须由参保人员全 额负担的部分。
表 1 个人负担费用构成 情况
组别
退休组 在职组
人均个人 自费( 元)
1668 1467
自费占 比( % )
151 57 161 63
人均个人 自付( 元)
1723 2207
自付占 比( % )
161 08 251 01
个人负担 总计( % )
311 65 411 64
表 2 退休与在职不同费用阶段人次构成情况比较
( 4) 对某些退休人员的缴费不能实行一刀切的免 缴政策, 在当前我市社会老龄化的实际情况下, 应对退 休人员的参保设定合理的缴费年限和 一定的缴费金 额, 对缓解基金总盘压力有重要的现实意义。
21 采取综合措施降低住院病人个人负担费用 我们从前面的资料及讨论中可以发现, 个人负担 比例在两类人员中均达到 30% 以上, 在职人员的个人 负担比例甚至达到了 40% 以上, 个人负担金额占到同 期居民平均工资收入的 25122% 。如果一个人一年内 有多次住院, 不论退休组还是在职组, 个人负担金额都 是一笔不小的支出。有些大病重症患者, 因为累积自 负金额较大, 已明显影响了个人的日常生活, 使家庭陷 入了贫困的境地。为减少这种因病致贫情况的发生, 建议: ( 1) 政府尽快建立和完善社会医疗救助制度, 解决 这部分人的就医困难, 使他们的个人负担切实减轻。 ( 2) 控制医疗费用要更多地关注药品费用, 对医疗 机构的药品使用应加强考核监管, 对昂贵药品的使用 应该制定相应的使用适应症和贵重药 品的使用审批 制, 减少贵重药品的使用频率。 ( 3) 对一些大型检查也应该建立相应的制度; 对范 围外的纯自费的药品或项目, 应尽量少用, 需要使用时 医生应征得病人同意, 如果病人有能力承担, 则可考虑 使用, 从而规范医疗行为。 ( 4) 对居民医疗费用的增长制定合理的年增长率, 对定点医疗机构的考核要求其费用在 合理的增长范 围, 避免出现费用的增长失控, 加大居民的费用负担。