是口 否口
拆除作业过程中，当架体的自由端高度超
过2步时，是否加设临时拉结。
是口 否口
发现拆除顺序与方案不符，是否立即制 止，停止作业
是口 否口
班后是否清理处于不安全状态的架管、扣
件等物件，防止作业层咼处坠物；各种架
管不得竖放
是口 否口
班后检查四口、五临边防护是否到位
是口 否口
班后是否由班组长清点人数
是口 否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
年 月
日
9
普工
是否存在酒后上岗现象
是□否口
是否正确佩戴合格的防护用品
是□否口
是否使用童工
是□否口
周围作业环境防护设施是否齐全
是□否口
在密闭空间施工是否提前检查氧气含量
并有送风设备
是□否口
使用用电设备时检查电箱漏电保护器是
否灵敏
是□否口
在运送材料时先检查存放平台是否支撑
■、亠/t-牛靠
是□否口
清理材料过程中是否堆放在楼层临边，有
被吹落的风险
是□否口
施工现场驾驶机械车辆的人员是否持证
是□否口
在平整场地或挖设管沟时是否破坏电缆 线
是□否口
在施工过程中是否破坏及拆除防护设施
是□否口
在抽水施工时是否在没有电工监督的情 况下施工
是□否口
下班后是否将拆除或破坏的防护设施还 原、修复
态
是口 否口
班后是否清理处于不安全状态各种物件
是口 否口
班后是否将吊篮放置地面
是口 否口
班后由是否班组长清点人数
是口 否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
年 月
日
6
电工
是否持证上岗
是口 否口
是否正确佩戴防护用品
是口 否口
是否米用TN-S接零保护系统，电气设备
外壳是否接保护零线
是口 否口
是否严格三级配电、二级漏保
是口 否口
指挥信号不明确是否不吊
是口 否口
捆绑、吊挂不牢或不平衡，可能引起滑动
时是否不吊
是口 否口
被吊物上有人或浮置物时是否不吊
是口 否口
结构或零部件有影响安全工作的缺陷或
是口 否口
损伤时是否不吊
遇有拉力不清的埋置物件时是否不吊
是口 否口
工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物和
扌曰扌车信号时疋否不吊
是口 否口
是口 否口
在作业层施工时，是否确保周边临边防护
到位，作业层是否必须满铺脚手板
是口 否口
吊装时是否服从专职信号指挥，模板正式
吊装前是否进行试吊
是口 否口
模板、木方是否禁止吊运至外脚手架上 面，是否吊运至指定作业面
是口 否口
是否按照规范要求配备灭火器
是口 否口
吊运是否码放整齐、绑扎牢固
是口 否口
开关箱漏电保护器是否正常动作
是□否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
年 月
日
注：以上表格推荐参考，各施工单位要结合有关规定及工作实际进一步完善
是口 否口
轿厢笼门机电连锁是否有效、轿厢里面起
重量限制器必须有效
是口 否口
安全防坠器是否在有效标定期限内
是口 否口
电梯安全门不得低于1.8m,是否随开随关
是口 否口
限乘9人（包括司机），施工升降机额定 荷载重量、额定乘员数标牌是否设置于吊 笼醒目位置
是口 否口
当遇大雨、大雪、大雾、施工升降机顶部 风速大雨20m/s或导轨架、电缆表面结有 冰层时，是否不得使用升降机
班组长（签名）：
工人（签名）：
年
月 日
5
吊篮作业
工
是否持证上岗
是口 否口
是否严禁酒后上吊篮
是口 否口
正确佩戴防护用品，每个操作人员是否配 备独立的安全绳，并将安全带正确挂在安 全绳上
是口 否口
上限位装置必须灵敏可靠；安全锁是否在 有效标定期限内；各销轴处螺栓是否紧固
是口 否口
是否足数配备配重块，配重块处是否封闭
被吊物棱角处与捆绑钢绳间未加衬垫时 是否不吊
是口 否口
歪拉斜吊重物时是否不吊
是口 否口
容器内装的物品过满时是否不吊
是口 否口
在夜间施工时，除塔机本身备有照明外，
施工现场是否具备良好的照明条件，保证
塔机司机和指挥人员视线不受影响
是口 否口
大风天气是否不得作业
是口 否口
班后是否将吊钩收回大臂根部。作业完毕 后，是否松开回转制动器，各部件位置应 置于非工作状态，控制开关应置于零位， 并切断总电源
平台
是口 否口
影响砌体施工的临边防护是否不得提前
拆除
是口 否口
施工完成后临边防护是否及时恢复
是口 否口
在大风天气时，外围迎风墙是否加设适当
临时支撑
是口 否口
班后是否清理处于不安全状态的砌块等
物件，是否防止高处坠物
是口 否口
班后检查四口、五临边未砌筑部分是否到 位
是口 否口
班后是否由班组长清点人数
是口 否口
是口 否
□
班组长（签名）：
工人（签名）：
年
月日
2
木工
木工加工区是否设操作防护棚
是口 否口
是否正确佩戴防护用品
是口 否口
作业前是否熟悉周围环境
是口 否口
是否严格按照木工机械操作规程进行操
是口 否口
作
木工区是否按要求配备灭火器材
是口 否口
模板加工时，手与机具是否保持适当安全
距离
是口 否口
模板支设时，是否设置安全的操作平台， 禁止攀登钢筋骨架作业，高处作业是否正 确系挂安全带
是口 否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
年
月 日
4
砌体工
砌块堆放是否超过2m
是口 否口
是否正确佩戴防护用品
是口 否口
在距坠落咼度基准面2米及以上的咼处
作业时，是否佩戴安全带，安全带是否咼
是口 否口
挂低用
是否注意周边临边、洞口防护情况
是口 否口
使用塔吊吊运砌体材料时是否使用密闭
料斗
是口 否口
使用塔吊吊运砌体材料时是否适用卸料
工人（签名）：
年 月
日
8
塔吊司机
是否持证上岗
是口 否口
是否严禁酒后上塔
是口 否口
是否正确佩戴防护用品
是口 否口
作业前是否检查工具、索具、标准节、螺 栓、钢丝绳、安全装置等各种设施是否安 全可靠
是口 否口
起重限制器、力矩限制器是否灵敏、有效
是口 否口
地脚螺栓、标准节螺栓是否紧固
是口 否口
超载或被吊物重量是否不清不吊
正确佩戴防护用品、是否正确系挂安全带
是口 否口
是否严格按照安全专项施工方案施工
是口 否口
是否使用工具袋，不得抛扔接扣件等
是口 否口
是否严禁咼空随意抛扔杂物
是口 否口
雷雨天气、6级以上大风天气是否停止施 工作业
雨、雪、雾天气后，上架作业前是否米取
有效的防滑措施，并应清除积雪
是口 否口
遇有六级强风及以上风或大雨后、冻结地 区解冻后、停用超过一个月后是否先进行 验收再使用。
是口 否口
是否使用行程限位开关作为停止运行的 控制开关。升降机运行过程中是否开启吊 笼门、乘人依靠吊笼门
是口 否口
升降机未切断总电源前，司机是否不得离 开操作岗位。
是口 否口
班后是否将施工升降机返回最底层停放，
是口 否口
将各控制开关拨到零位，切断电源，锁好
配电箱、吊笼门和地面防护围栏门
班组长（签名）：
是口 否口
在断电的电源开关、盘柜或按钮上是否悬
挂“有人工作”、“禁止合闸”等警示标
识
是口 否口
班后是否拉闸限电
是口 否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
年 月
日
7
施工升降
机司机
是否持证上岗
是口 否口
是否严禁酒后上机
是口 否口
是否正确佩戴防护用品
是口 否口
升降机在每班首次载重运行时，当梯笼升 离地面1〜2m时，是否停机试验制动器 的可靠性，试验并确认各限位装置、梯笼、 围护门等处的电器联锁装置良好可靠，电 器仪表灵敏有效
是口 否口
夜间吊运是否有足够照明
是口 否口
模板拆除时，是否遵守先支后拆、后支先
拆的原则
是口 否口
班后是否清理处于不安全状态的模板、木
方等物件，是否有防止作业层咼处坠物是口Biblioteka 否口班后是否由班组长清点人数
是口 否口
班后是否拉闸限电
是口 否口
班组长（签名）：
工人（签名）：
年
月日
3
架子工
是否持证上岗
是口 否口
是口 否口
接线是否由电工进行操作、配电箱必须由
电工专人管理
是口 否口
是否正确敷设电缆，严禁沿地面明设或沿
脚手架、树木敷设
是口 否口
总箱、开关箱漏电保护器是否正常动作
是口 否口
电缆敷设是否严禁任何形式的带电作业
是口 否口
施工过程中，在施工作业时是否严格做到
水、电分离
是口 否口
导线压接完毕，裸露部分是否符合规范要 求
绑扎
是口 否口
吊篮前支架是否直接支设在女儿墙或挑
檐上面
是口 否口
上限位挡板是否距离顶部下方大于80cm
是口 否口
所有人员是否在地面进出吊篮，严禁在空
中攀缘窗户进出吊篮
是口 否口