2015.1.20
3/1/2021
护理问题
相关因素
预期目标
护理措施
效果评价
活动无耐力
有便秘的危 险
与急性疼痛 ，心肌氧的 供需失调有 关。
与紧张、恐 惧、活动少 、进食少有 关
主诉活动耐 力增强，活 动后不适反 应减轻或消 失
急性期绝对 主诉活动耐 卧床休息， 力增强。 根据病情采 取循序渐进 方式活动。 协助病人生 活护理。 病情稳定无 并发症，24h 后可坐床边 椅等，逐步 增加活动量
患者一周前无明显诱因感心前区疼痛，伴胸闷、气短， 持续几分钟后缓解，未在意。4小时前无诱因再次出现胸 痛、胸闷、气短，位于心前区，呈压榨性，有濒死感，疼 痛难以忍受，伴大汗、恶心、无呕吐。以“冠心病、急性 下壁心肌梗死”，至我院行心电图：II、III、AVF导联ST段 抬高，给予口服阿司匹林300mg。
少食多餐，忌
辛辣刺激食物
讲解保持情绪
稳定的重要性
讲解保持大便
通畅的重要性，
嘱勿用力排便
按时按量服药
护理诊断
• 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。 • 2.气短 与心肌养的供需失调有关 • 3.潜在并发症 心力衰竭 猝死。 • 4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。 • 5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食
护理措施
效果评价
1.心理疏导， 精神状态好 指导病人及 转。 家属正确对 待自己病情 2。给予心理 护理，消除 患者紧张及 焦虑。
2015.1.20 知识缺乏
3/1/2021
与医疗信息 来源受限有 关
了解疾病相 关知识
以通俗的语言 基本能陈述
讲解疾病相关 知识及绝对卧 床的重要性
疾病相关知 识
低盐低脂饮食，
入院查体：T：36.2℃，P：52次/分，律 齐，R：20次/分，BP：160/67mmHg。
3/1/2021
• 既往史：1.高血压病史1年，血压控制不详。 2.有糖尿病病史20余年，血糖控制
不稳。 3.吸烟史30余年。
3/1/2021
治疗原则
• 1.立即建立静脉通路、吸氧、心电 监护。
• 2.给予镇痛、抗血小板聚集、稳定 斑块、改善循环等治疗
不发生便秘。 讲解保持大 便通畅的重 要性
及时增加富 含纤维素的 蔬菜水果
必要时可用 缓泻剂 便塞
停，或者用 开塞露或低
能陈述预防 便秘的措施， 未发生便秘。
时间 2015.1.20
护理问题 焦虑 、恐惧
相关因素
与剧烈疼痛 伴濒死感及 担心疾病预 后及治疗费 用有关。
预期目标
精神状态逐 渐好转，增 强治愈疾病 的信心。
3/1/2021
急性心梗的定义
• 多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致 使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表 面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导 致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉 痉挛也可诱发急性心肌梗死。
3/1/2021
病例导入
• 患者：赵静忠，男，66岁，工人。 • 以“发作性胸痛1周，再发伴加重4小时”之主诉入院。
• 3.继续完善相关辅助检查，密切观 察病情变化。
• 4.低盐低脂糖尿病饮食，监测生命 体征。
• 5.记录患者24小时出入量。
3/1/2021
护理诊断？ 护理措施？
时间
护理问题
2015.1.20 疼痛
3/1/2021
相关因素 预期目标 护理措施 效果评价
疼痛是最突 出的症状， 与心肌缺血 低氧有关。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
预期目标
护理措施
效果评价
2015.1.20 气短
与心肌养的 供需失调有 关
气短缓解。
1.立即给予低 无气短。 流量吸氧 2L/min，改 善心肌耗氧 量。 2.保持病室内 空气清新， 让患者感到 舒适。 3.与患者及家 属多沟通， 消除焦虑。
2015.1.20
潜在并发症 心力衰竭 猝死。
3/1/2021
2.少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症； 少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。
4.神志障碍：可见于高龄患者。
3/1/2021
7.心律失常：见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24 小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发 生心率减慢、房室传导阻滞。
8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发 生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等 症状。
9. 低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、 出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗 死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压 <80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快， 尿量减少（<20ml/h）。
急性心梗的相关知识
非临心床律表现
失常
定义 诊断
3/1/2021
临床表现
约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症 状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变 差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包 括：
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸 甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
病人主诉疼 痛程度减轻 或消失。
饮食与休息： 绝对卧床休息 至少一周，低 盐低脂糖尿病 饮食。 镇痛：吗啡 5mg静推。 給氧：鼻导管 吸氧，2L/min 心理护理：给 予病人心理支 持。 分散患者注意 力。 监测患者疼痛 性质部位持续 时间及有无放 射。
病人主诉疼 痛症状消失。
时间
护理问题
相关因素
能自觉避免 诱发心力衰 竭的因素， 不发生心力 衰竭、猝死 等并发症。
严密床旁心电监 护，观察心律、 心率情况 观察有无心衰症
未发生心律 失常或心力 衰竭、猝死
状，如呼吸困难、 等并发症。
咳嗽咳痰、少尿、
湿罗音。观察生
命体征情况。
备好抢救药品和
器械，如利多卡
因、除颤仪。
避免引起猝死的
时间 2015.1.20
少有关。 • 6.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后
及治疗费用有关。 • 7.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关
3/1/2021
护理目标
• 病人主诉疼痛程度减轻或消失。 • 气短缓解。 • 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭、猝死