大埔泰康医院
阿托品试验知情同意书
科室姓名性别住院号
床号年龄申请日期阿托品试验是指利用阿托品对胆碱能神经的阻滞作用，除外由于迷走神经张力过高导致的缓慢型心律失常，但是由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查的过程中偶有可能出现如下情况：
1、药物过敏反应；
2、严重心律失常，心跳停止；
3、心肌缺血加重、心绞痛、急性心肌梗塞；
4、急性肺水肿、血压下降、休克、心衰；
5、血压升高，脑血管意外；
6、其它难以意料的危及生命或导致伤残的意外发生。

阿托品试验后数小时可能会出现药物副作用，如口干、皮肤潮红，发热、散瞳，心跳加快，尿潴留等。

病员或家属知情同意后请签字：
谈话医生签字:
年月日时分。