医疗质量义务
关键义务
告知义务
注意义务
救治义务
安全义务
知情同意权 正确诊治保障 实现治疗目的
患者安全
医疗安全义务
配合义务
主体义务
病历义务
管理义务
边缘义务
符合法律
符合规范
符合院规
自我保护
法律的作用
基本作用
教育
指引
评价
惩罚
预测
识别
分析
判断
பைடு நூலகம்
案例讨论1
小肠低位完全性梗阻
• 2009年3月11日19：40，患者因“突发上腹部剧烈疼痛
• •
7小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异 常。初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔 可能。当天21：20在全麻下予 “剖腹探查术+胃大部切 除术。 3月20日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近 贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.5×3cm，表面覆白苔， 周边粘膜呈围堤样隆起。 3月26日10：00转上级医院进一步治疗。3月29日（术 后18天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室， 内有一枚结石4×3×2cm大小，见结石已穿破食管后壁 及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血 3000ml。
主体的法律意义
• 设定基本法律关系 • 主体有误，一般无需分析程序与实体
案例1 医师超越执业范围 ——外科医师行妇科手术
• 患者女，35岁，因腹痛至某医院急诊，经B超检查
发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住 入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂， 右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查 对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起 诉讼。
•
小
结
• 病历的重要意义 • 举证责任倒置原则
• 如何收集保存合法的病历资料
三：医疗程序风险
• 医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严
格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作 常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行 为。
• 医疗程序风险—— 告知风险、注意风险、救治风
险等
• 程序义务直接影响实体权利和义务
•
告知相关法律规定
• 《医院工作制度》（1982年） • ——实行手术前必须由病员家属或单位签
字同意（体表手术可以不签字），紧急手 术来不及征求家属或机关同意时，可由主 治医师签字，经科主任或院长、业务副院 长批准执行。
告知相关法律规定
• 《执业医师法》（1996年） • ——第二十六条 医师应当如实向患者或
医院风险概述
• 风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与
预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风 险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。 • 医院风险——指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提 供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。
•
案例7
• •
医嘱单涂改
• 2006年10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。
当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。 19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务 人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8： 55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行 会诊抢救。 20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解 剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。 医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱 单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如 将10％的GS改为5％，胰岛素12u改为8u等，因此，病历资 料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这 是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改， 医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的 时间。
法律依据： 医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行） 医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行） 执业医师法（1999年5月1日起施行） 护士条例（2008年5月12日起施行） 医疗美容服务管理办法（2002年5月1日起施行） 外国医师来华短期行医暂行办法（1993年1月1日起施行） 医院分级管理办法（试行）（1989年11月29日发布） 综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月发布） 等等
程序之一：告知义务
法律依据 • 《医疗事故处理条例》 • 《医疗机构管理条例》 • 《医疗机构管理条例实施细则》 • 《执业医师法》
告知概述
• 告知目的——尊重患者的知情同意权，配合
治疗，沟通医患关系，自我保护
• 告知前提——对患者施行特殊检查、特殊
治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医 疗措施等 • 告知对象——患者、近亲属、关系人等 • 告知内容——病情、诊断、医疗措施、医 疗风险等 • 告知形式——书面告知，履行签字手续
者其家属介绍病情，但应当避免对患者产 生不利后果。 • ——医师进行实验性临床医疗，应当经医 院批准并征得患者本人或者其家属同意。
告知相关法律规定
• 《医疗事故处理条例》（2002年） • ——第十一条 在医疗活动中，医疗机构
及其医务人员应当将患者的病情、医疗措 施、医疗风险等如实告知患者，及时解答 其咨询；但是，应当避免对患者产生不利 影响。
权和自决权的前提，在充分知情的基础上 作出自我选择和抉择，以保护其人身权和 财产权，充分体现了法律对患者自主权和 自我决定权的尊重。
案例8 术中发现异常，告知未曾签 字
• 患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左
侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。 征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者 以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。
• •
理法、红十字会法等 医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育 技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中 医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师 来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机 构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法
一：医疗主体风险
• • • • • • • •
• 医患关系的产生与终止？ • ——挂号、就诊，中止、终止 • 合格的医患主体？ • ——医方合格、患方合格
二：医疗病历风险
• 法律依据 • 医疗机构病历管理规定（2002年9月1日起施行） • 病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施 行） • 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） （2002年9月1日起施行） • 处方管理办法（试行）（2004年9月1日起施行） • 医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）等
知情同意的必要性
• 手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，
它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治 疗目的。
• 手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者
同意，从而获得合法依据。
• 因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担
风险提供法律依据。
知情同意的内容
• 包括知情权和同意权两个部分 • ——患者知情不是目的，而是其行使选择
录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是 允许的。
• 法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过
程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被 告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履 行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的 后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。 尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤 残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术 后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原 告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。
案例2
输液纠纷案
• 患者钱某，女，73岁，2007年7月14日，因
摔倒致头、胸背部外伤2小时至某中心医院 就诊。 • 2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生 素NS20ml＋达力能2.0g（注射用盐酸头孢 吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度 下降，张口样呼吸，神志欠清，11：40死 亡。
通过对患者安全典型案例的分析， 增强全院医务人员防范医疗风险 意识
医务科 秦德富
2012年6月4日
医疗风险原因
医疗失误 法律供应不足 患方权利意识过强
法院适用法律双重性 医疗投入不足
媒体误导
医疗管理关系
角色定位
行政领导 管理者
科主任/护士长
患者/家属
医师或护士
医院的要求
医疗质量
医疗安全
管理目标
•
病历的法律意义
• 病历是重要的证据 • 证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件
的审理
案例4
病历遗失案
• 手术患者整套病历遗失
• 封存病历中缺少手术记录 • 10年后患者住院病历缺失
案例5
伪造签名
• 伪造手术医师签名
• 主任外出讲学期间，伪造主任查房 • 夜班护士伪造日班护士签名等
案例6
• •
案例11
产前检查告知不足
• 阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月
余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（OSB） 的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结 果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建 议进一步的遗传咨询或测定羊水中AFP浓度。”医 师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇 丈夫拒绝。 后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生 儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴 皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”
分
析
• 1、第一家医院有无失误？ • 2、第二家医院有无失误？ • 3、如何在各个环节预测风险、化解风险？ • 4、如何最终处理？
课程目标
• 识别医院各环节易发风险 • 熟悉医疗法律及相关法律 • 运用法律手段应对、防范风险