低密度脂蛋白（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
胆固醇（mmol/L）
用药情况
服药依从性
1规律 2间断 3不服药□
1规律 2间断 3不服药□
1规律 2间断 3不服药□
药 物 名 称 1
用法及用量
每日 次，每次 mg/片/粒
每日 次，每次 mg/片/粒
每日 次，每次 mg/片/粒
药 物 名 称 2
3.完全不能自理□
3.完全自理 2.部分自理
3.完全不能自理□
生活行为
吸烟（支/天）
饮酒频率
饮酒情况（两/天）
运动频率（次/周）
每次持续时间（分/次）
体检结果
身高（cm）
体重（kg）
/
/
/
腰围（cm）
血压（mmHg）
/
/
/
空腹血糖（mmol/L）
餐后2H血糖（mmol/L）
高密度脂蛋白（mmol/L）
4其他________□
1按摩 2针灸 3运ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ训练
4其他________□
1按摩 2针灸 3运动训练
4其他________□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
随访医生签名
下次随访日期
随访医生建议
居民签名
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
A.目前症状（填写对应编号）
B.个人病史（填写对应编号）
C.脑卒中并发症（填对应编号）
D.新发卒中症状（填对应编号）
其他新发卒中症状
生活自理能力
1.完全自理 2.部分自理
3.完全不能自理□
2.完全自理 2.部分自理
用法及用量
每日 次，每次 mg/片/粒
每日 次，每次 mg/片/粒
每日 次，每次 mg/片/粒
药 物 名 称 3
用法及用量
每日 次，每次 mg/片/粒
每日 次，每次 mg/片/粒
每日 次，每次 mg/片/粒
肢体恢复情况
1好 2一般 3差□
1好 2一般 3差□
1好 2一般 3差□
康复治疗的方式
1按摩 2针灸 3运动训练
**区脑卒中患者随访服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□
性别: 男/女 婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明 职业/单位：_____________________
出生日期：_______年_____月_____日 联系电话：___________________ 现在住址：_______________________________
备注
A.目前症状：1.嘴、眼歪斜2.半身不遂3.舌强言蹇4.智力障碍5.其他症状B.个人病史：1.冠心病2.高血压3.糖尿病
4.高血脂症C.脑卒中并发症：1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎5.其他D.新发卒中症状：1.头疼 2.呕吐 3.意识障碍4.晕眩5.癫痫6.构音7.失语8.面谈9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷