受理案件－－－报案和索赔的区别
保险事故发生5日内，被保险人必须通知保险 人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必 要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保 险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调 查等费用由被保险人承担。
报案不意为被保险人提出了正式索赔 只有出具《保险金给付通知书》才能视为有效
截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款 支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881 件，未决赔款金额385万元。
目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特 定险种附加险。
团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的 保费收入。
熟悉意外伤害保险理赔单证（1）
序号 单证名称 1 报案登记表 2 保险金给付通知书
用
途
公司登记客户报案情况
客户申请理赔
3 理赔委托书
被保险人委托他人领取保险金
4 理赔伤残观察通知书 公司通知客户需做伤残观察
5 理赔补充资料通知书 公司通知客户补充相关资料
6 立案登记表
公司登记客户立案情况
熟悉意外伤害保险理赔单证（2）
序号 单证名称
用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件 是查勘人员的工作过失。
查勘内容－－－的要求（3）
收集有关单证－－由被保险人提交 （1）死亡证明－－医疗机构或公安交通部门或
法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。 （2）伤残、烧伤－－医疗机构或司法机关出具
的鉴定诊断书。 （3）医疗费用凭证原件，诊断证明及病例。 （4）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给
表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附 件。
责任审核－－根据照《理赔调查报告》、 鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确 定事故是否属于保险责任范围。掌握：
出险时保险合同是否有效 发生意为伤害事故是否真实 意外伤害事故发生时间是否在保险期间 意外伤害事故是否属于保险责任 索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效 索赔时效是否结束 被保险人是否存在伤残观察期 被保险人职业或工种危险性是否发生变化
索赔。
受理案件－－情况处理
对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知 书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件， 应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填 制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人 的关系，并签名盖章。
伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。 死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人
查明出险时间、地点、经过及原因 现场拍照 收集有关单证 估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》
查勘内容－－－的要求（1）
时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上 午、下午等。
地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米， 不能笼统说某路上、某门口等。
经过要实事求是。 原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自
身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有 询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人 签字。
查勘内容－－－的要求（2）
现场拍照－－两层意思 （1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必
要的现场拍照 （2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部
位和被保险人本人治疗过程中的照片。 照片要能对案件的定性、定责起到说明作
分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度 （3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核
实，概算给付金额，。
查勘内容－－－的要求（5）
缮制理赔查勘报告 （1）完整包含查勘内容1-4的项目 （2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制 （3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。 （4）对核查伤亡的《调查记录表》应由被保险人代
了解保险情况－－被保险人姓名、保单号、险种名称 询问出险情况－－出险时间、地点、原因、经过、伤
害程度及采取的 措施 准确记录报案时间－－（1）对应保留现场的案件，
应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字 确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管 及调查人员展开调查。（3）同一出险事故报案，只 编写一个总公司统一规定的报案号。
意外险理赔实务及要点
意外险发展的基本情况

意外险理赔流程主要环节工作要求

意外险条款对比及要点

意外险条款主要内容要点

意外伤害的界定
意外险发展的基本情况
03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557 万元，赔付率6.63％
04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在 40%。
代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理 赔委托书》。 查抄单底 核对报案记录
受理案件－－－立案登记要点
对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因 XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。
一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不 同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。
用
途
7 理赔调查报告 调查人员填写调查结果
8 理赔调查委托书 公司委托其他公司代查勘
9 理赔计算书
理算人员计算赔案给付金额

10 领款通知书
公司通知客户领取给付保险金
11 拒赔通知书 12 调查记录表
公司通知客户拒绝给付保险金 调查人员填写笔录
受理案件－－－－报案登记要点
报案人情况－－姓名、联系地址、电话、与出险人的 关系
在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的 案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理 赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残 观察通知书不分险种，按先后顺序编号。
估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填 写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。
查勘－－－的主要内容
付通知书等。
关于医疗费凭证原件
只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。 与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小
的，可使用复印件。 使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，
给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。
查勘内容－－－的要求（4）
估计伤亡情况 （1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区