就医管理及结算办法培训教材
广州市医疗保险服务管理中心 二00四年
我市现行医疗保险层次：
一、基本医疗保险 二、重大疾病医疗补助
◆基本医疗保险缴费基数及比例： 在职职工：本人上年度申报个人
所得税工资、薪金税项的月平均数 的2%（全部划入个人帐户）；最高 不超过上年度本市职工月平均工资 的300%，最低不低于本市职工月平 均工资的60%。
社会统筹和个人帐户（医疗保 险卡管理）相结合的模式
参保职工个人医疗帐户金额构成：
•基础金100元(累计缴费每满12个月划
入100元)
•在职职工个人缴费的全部
•按规定比例划入个人医疗帐户的部分 •个人医疗帐户的的利息等合法收入
个人医疗帐户划入比例： •35周岁以下为1%； •满35周岁至45周岁以下为2%； •满45周岁至退休前为2.8%； •退休人员为5.1%。
✓个人支付总费用＝自费金额 ＋起付线＋共付段个人按比 例支付部分
ห้องสมุดไป่ตู้
实例一：在职职工在一级医院就医
发生医 疗费总 金额
自费 部分
金额 项目 自付 金额
自付金额
起付线 共付段 自付
统筹基金 支付金额
40000 300 200 759
3874.10 34866.90 （10％） （90％）
个人支付的总费用＝5133.10 元
门诊特定项目就诊医院范围的限定
恶性肿瘤化疗、放疗 二、三级定点医院 尿毒症血透、腹透 二、三级定点医院
肾移植术后抗排异治疗 三级定点医院
急诊留观
二、三级定点医院
家庭病床
指定的一级定点医院
糖尿病
一、二、三定点医院
家庭病床
东山区第二人民医院 海珠区红十字会医院 越秀区第二人民医院东风分院 荔湾区中西医结合医院
糖尿病待遇：
不分“在职”和“退休”身份， 不分定点医疗机构级别，属于基本 医疗保险药品目录的糠尿病专科药 品所发生的医疗费用，均由医保统 筹基金按70％的比例支付，每月统 筹基金支付最高限额为100元，月 最高支付标准当月有效，不滚存、 不累计。
门诊特定项目结算办法：
属个人自负的费用，由参 保人向医院支付(医保卡划扣， 余额不足时，由参保人现金支 付)，属统筹金支付的费用，由 定点医院予以记帐并打印结算 单给参保人。
医保中心备案后将《申请表》回传至医院 参保人凭《申请表》在医院办理就医登记
住院结算办法： 属个人自负的费用，由参
保人向医院支付(医保卡划扣， 余额不足时，由参保人现金支 付)，属统筹金支付的费用，由 定点医院予以记帐并打印结算 单给参保人。
门诊特定项目 就医和结算
门诊特定项目范围
恶性肿瘤的化疗、放疗 尿毒症的血透、腹透 肾移植手术后的抗排异治疗 糖尿病(以上项目申请有效期为1年) 急诊留观(不需办理申请手续) 家庭病床(申请有效期为3个月)
实例二：退休职工在一级医院就医
发生医 自费 疗费总 金额 金额
40000 150
部分 项目 自付 金额
350
自付金额
统筹基金 支付金额
起付线 共付段 自付
531 2727.83 36241.17 （7％） （93％）
个人支付的总费用＝3758.83元
转诊转院操作流程
转出医院主诊医生填写《转诊转院申请表》 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章
举例：
如某单位在职职工张三，年龄：30岁， 缴费工资为3000元，则划入个人帐户金 额为：
第一个月:100+3000×2%+3000 ×1%=190元
第二个月:3000×2%+3000 ×1%=90元
◆基本医疗保险基金支付办法：
个人帐户基金一般支付门（急）诊 的费用，统筹基金不予支付
统筹基金按比例支付住院和门诊特 定项目属基本医疗保险“三个目录”
退休职工：个人不需缴费 用人单位：本单位在职职工缴费 基数之和的8%(建立统筹基金和划 入个人帐户)
◆重大疾病医疗保险保险缴费 基数及比例：
用人单位应当为其所属的 参保人员每人每月按上年度本 市职工月平均工资的0.26%
◆基本医疗保险分担机制:
由用人单位和职工双方共同负 担
◆基本医疗保险基金实行模式：
住院起付线及统筹金支付比例图
起付标准
共付段标准
医院 在职 退休 在职职工 退休职工
等级 职工 职工 统筹 个人 统筹 个人 支付 支付 支付 支付
一级 4％ 2.8％ 90％ 10％ 93％ 7％ 医院 759元 531元
二级 6％ 4.2％ 85％ 15％ 89.5％ 10.5％ 医院 1138元 797元
转出医院传真《申请表》至医保中心
医保中心备案后将《申请表》回传至转出医院 参保人凭《申请表》在转入医院办理就医登记
转诊转院
同级医院
同级医院
上级医院
下级医院
下级医院
上级医院
二次返院
➢同一疾病 ➢十五天内 ➢同一定点医疗机构
二次返院操作流程
由主诊医生填写《二次返院申请表》 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 医院传真《二次返院申请表》至医保中心
保”字样)
门诊就医每次处方带药量
▲急性疾病不得超过3日量； ▲普通慢性疾病不得超过7日量； ▲特殊慢性疾病且病情稳定需长期服
用同一类药物的，不得超过30日量。
门(急诊)结算办法：
由医保卡(个人帐户) 划扣，卡内个人医疗帐户 余额不足支付时，由参保 人现金支付
住院就医管理和结算 办法
市内任何一间可提供住院医 疗服务的医保定点医疗机构
门诊特定项目申请流程
主诊医生填写《门诊特定项目申请单》 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章 医保中心审批
糖尿病就医(诊断)流程
具备诊断条件的二、三级综合性医院主诊 医生填写《门诊特定项目申请单》 副主任医师以上或科主任签名
医务科(医保办)审核盖章
住院收费处凭审核结果办理就医登记
零星医疗费用报销
范围
✓ 办理了异地就医登记的住院和门诊特定 项目
✓ 因工出差、公派学习及享受探亲假期间 的住院和门诊特定项目
✓ 急诊或抢救，经医保中心核准在本统筹 区内非定点医院急诊留观或住院的
✓ 单位经批准延期缴费期间的住院和门诊 特定项目
零星报销需携带以下资料：
医保卡正反面复印件 身份证复印件 出院或诊断证明 医院明细清单 发票 《异地就医登记表》复印件 单位证明 地税部门出具的缴费证明
谢 谢！
范围之内的医疗费用，除自费费用外， 个人帐户也可支付属基本医疗保险应 由个人自付的医疗费
门(急）诊就医和结算 住院就医和结算 门诊特定项目就医和结算 零星医疗费用报销
门（急）诊就医管理 及结算办法
➢专人专用的医疗保险卡
➢可到市内任何一间医保定点 医疗机构就医
➢挂号时出示医保卡
➢使用医保专用处方(右上角有“医
o 门诊特定项目起付标准(除糖尿病及家 庭病床外)按三级医院住院的起付标准
o 家庭病床起付标准按一级医院起付标准： 即在职759元，退休531元
o 糖尿病不需支付起付标准
o 门诊特定项目共付段统筹金支付比例按 同级医院住院的比例
l 急诊/急诊留观
l 急诊留观直接转入同一间医 院住院，则只支付一次住院 起付线。
三级 10％ 7％ 80％ 20％ 86％ 14％ 医院 1897元 1328元
三大目录
用药范围 诊疗项目 医疗服务设施范围和支付标准
结算单所含主要数据
1、发生医疗费总金额 2、自费金额 3、部分项自付金额 4、基本医疗共付段统筹金记帐金额 5、基本医疗共付段自付金额
结算公式：
✓统筹基金支付金额＝(发生总 费用－自费金额－部分项目自 付金额-起付线)*共付段支付 比例
自觉出示医保卡
个人资料
姓名 性别 年龄 缴费情况 使用统筹基金情况
起付线：进入医保统筹基金支付的一 个门槛，超过该门槛的基本医疗费用， 才由统筹基金支付
封顶线：在一个医保年度内基本 医疗统筹基金最高支付限额为 上年度本市职工年平均工资的4 倍(25104元*4=100416元)
重大疾病补助：
指一个医保年度内， 统筹基金支付超过封顶 线的基本医疗费用，由 重大疾病医疗补助金继 续给予支付15万元。