危险化学品安全使用许可证申请书
危 险 化 学 品
安 全 使 用 许 可 证
申 请 书
申请单位
使用单位
经 办 人
联系电话
填写日期

广东省安全生产监督管理局 制
（一式两份）
填 写 说 明
一、本申请书内容由申请危险化学品安全使用许可证的单位填
写，一式两份。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹
要清晰、工整。
三、本申请书中“企业”，是指使用单位（或者申请单位）隶属
的依法设立且取得企业法人营业执照的化工企业；“申请单位”是指
按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取
安全使用许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公
司；“使用单位”是指企业所属分公司、子公司下属的使用单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈危险化学品使用企业申请延期安全使用许可证的，只填写“申
请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉危险化学品使用企业所属分公司、子公司申请延期安全使用许
可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分
别填写“企业”和“企业意见”栏；
⒊危险化学品使用企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延
期安全使用许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单
位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；
单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和
原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统
字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用危险化学
品名称”，应填写该国家安全监管总局等部门公布的纳入安全使用许
可证发证范围的危险化学品的中文化学名；“使用量”，应填写该企业
使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，计量单位为
吨；“使用危险化学品从事生产的地址”，应填写使用该危险化学品从
事生产的地址。
九、本申请书表格中“备注”栏的“验收文号”，应填写该生产
系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写
该生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能
满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一
致。
企
业
名称 主要负责人

地址 邮政编码
经济类型
从业人员 人 数 专职安全生产
管理人员人数

申

请
单
位

名称 主要负责人
地址 邮政编码
电子邮箱 成立日期
经济类型
从业人员 人 数 专职安全生产
管理人员人数

生
产
单
位

名称 主要负责人
地址 邮政编码
电子邮箱 成立日期
经济类型
从业人员 人 数 专职安全生产
管理人员人数

企
业
意
见
主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日
申

请
单
位
意
见
主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日
使

用
单
位
意
见
主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日
项
目
序
号

申请延期许可范围 备 注

使用危险化学品名称 年使用量
（吨）
使用危险化学品

从事生产的地址
验收文号 投产日期
区安全

监管局
意见
审核人： 负责人： （盖章）

年 月 日

市安全
监管局
审核意
见
承办人： 负责人：

年 月 日

市安全
监管局
审批意
见
负责人： （盖章）
年 月 日
许
可
证
正
本
载
明
内
容

单位名称
主 要

负责人
注册地址
经济类型

发证日期 年 月 日 证书编号
证书有效期 年 月 日至 年 月 日
许可范围

许
可
证
副
本
载
明
内
容

单位名称
主 要

负责人
单位地址
经济类型

发证日期 年 月 日 证书编号
证书有效期 年 月 日至 年 月 日

许可范围
使用品种名称 年使用量（吨）
使用危险化学品从

事生产的地址