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设备情况
1
设备类别
安装
GC2
设备品种（型式）
压力管道
蒸汽管道
设备型号（参数） D108*4.5=340 米
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
设备类别
设备品种（型式）
-Fef3J
5
GTAW-FeIV-6G-6/42-Fe fS-02/10/12
－4－
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在此，我申明：所告知的容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》 及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
日期：
施工现场负责人：
日期：
现场技术负责人：
日期：
设备型号（参数）
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
项目名称
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土建工程施工单位
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
管道设计图样
16
压力管道安装受理文件
1
焊工证
3
无损检测证书
6
施工方案
8
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－3－
作业项目 姓 名
备注
蒸汽管道 Φ108*4.5 =340 米
接受告知书人员： 意见：
安全监察机构意见
日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
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－5－
项目经理 技术负责人 施工负责人 焊接负责人 质检员 安全员 焊工 焊工 焊工
钱进 胡先亮 高
昀 王宏军 鲁保东 马发岭 文涛 梁建
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现场管理、专业、作业人员情况
编号
X
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
皖4
二级建造师
7
FGY20061416
高级工程师
8
936
施工员
0
SMAW-FeII-2G-12/108Fef3J
焊接负责人
5
108
质检员证
7
皖建安 C(2011)0151303 安全员证
4
GTAW-FeII-6G-3/60-Fe SMAW-FeII-6G
fS-02/11/12 和
（K)-9/60-Fef3J
6
GTAW-FeIV-6G-2/89-Fe SMAW-FeII-6G(K)-6/89Biblioteka fS-02/10/12 和
单位名称 单位地址 组织机构代码
许可证编号
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人
施工项目
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工程情况
永晶金属科技供热支线管道工程
永晶金属科技
池州市高新区
昀
电话
欣盛石油天然气工程设计
合同签订日期
蒸汽管道安装
设备长度
工程总预 算(万元)
土建 设备
施工单位基本情况
建工设备安装有限责任公司
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TSZS002－2005
特种设备 安装改造维修告知书
施工单位：建工设备安装有限责任公司
设备种类：
压力管道
施工类别：
安装
告知日期：
2017 年 8 月 23 日
国家质量监督检验检疫总局制
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工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
主要施工项目
工程计划 施工日期
开工 竣工
市临泉路 7266 号
4（2-2）
法定代表人
（皖）JZ 安许证字 ［2004］000472-2-1
许可证有效期
现场施工组织
建工设备安装有限责任公司
市临泉路 7266 号 胡先亮
传真 移动
移动
施工分包
分包单位名称
(万元)
340 米 胡先亮 2019-12-27
组织机构代码
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序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称