第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。

二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

六、等级医院评审的周期和自评周期分别是4年和不少于6个月。

七、等级医院评审分几类?周期性评审和不定期重点检查。

八、等级医院周期性评审的方式（法）对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。

九、等级医院评审的结论（果）甲等、乙等、不合格。

十、二级综合医院等级评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》、《新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法》。

十一、二级综合医院评审标准实施细则的指标体系构成与评审结果达标要求构成：共设置7章69节357条标准与监测指标，其中33条核心条款。

其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。

A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用。

十三、评审评分所要遵循的原理评审评分的制定遵循PDCA循环，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

十四、医院常用的医疗质量管理工具⑴传统的工具：调查表法、质控图、分类法、排列图法、困果分析图法、直方图法、散点图。

⑵PDCA循环：P（Plan）-计划；D（Do）-执行；C（Check）-检查；A （Action）-行动。

⑶追踪方法学。

⑷根本原因分析。

⑸全面质量管理。

⑹品管圈。

第二章如何准备等级医院评审如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1、请保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的相关内容。

不要涉及一不相关的内容，尤其当你不是100%确定时，因为检查者可能会询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、如果所提的问题你隐约知道一些内容，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院内网等来帮忙回答问题。

也就是说你必须准确地说出相关资料的查阅位置和方法。

如：你不能回答这个问题的所有的内容，你可边回答大概（体）内容，边从科室电脑中找到相关内容，加以说明。

5、在回答问题时，可参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示与同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或执行方式。

8、要有正确的态度，即评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见或建议当场用笔记本记下，并说“我们将把您的意见用在以后的工作改进上”。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工知道否、如何说，考查制度有无层层落实。

（二）、模拟案例的检查应对1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者的位置。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门要抓紧配合演练，让全体人员都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是比速度，而是在规定的时间内进行规范化的操作。

3、模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时，绝对不能答“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障时，应该采取的措施。

又如检查者提出“患者血压异常”，一定要有所反应，采取积极的措施。

6、时刻注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何知情同意的工作时都要签署知情同意书。

7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8、会诊医务人员到场，要大声说“我是××科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、案例中涉及纠纷、费用等问题，可能会牵涉到行政总值班，相关人员也要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“××医生（护士），×××已完成”。

（三）、如何应对评审专家的资料审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2、科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，同时文件资料的解释人应该在场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。

（四）、二甲医院检查准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6、接受对医院领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8、做好应急呼叫、电话考核和模拟案例检查的准备。

9、全员掌握正确使用灭火器的使用方法。

10、全员掌握心肺复苏技术。

第三章医院文化与院务公开一、医院宗旨立足济困，面向全区，服务社会二、医院职业精神厚德精医博爱惠民三、医院院训团结、务实、仁爱、奉献四、医院管理运营理念顺应规律,满足民生,慎始善终,诚信公正,服务为本,和谐医患,竞争有道,发展永恒。

五、医院员工品格行为准则恭敬之心,宽以待人,诚信从医,聪敏认真,施惠善举,能行成仁。

六、医院员工职业道德行为规范医德要仁爱为先,任劳怨、乐奉献、反腐败、尚清廉;医技要精勤学习,求实效、行严谨、重协作、勇担责;医风要诚尽职守,重生命、不放弃、保安全、守秘密。

七、医院员工社会生活行为规范仁德为本献爱心,爱祖国、爰家乡、家和睦、邻里帮;举止文明重礼仪,遵法纪、守公德、知荣辱、明善恶;崇尚科学思进取,勤劳作、惜资源、护环境、谋发展。

八、院务公开1、什么是院务公开?就是医院将“三重—大”事务(重大决策、重要人士任免、重大项目安排、大额度资金使用情况)向全院员工公开,包括岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序,薪酬体系,纠正行业不正之风投诉箱、电话以及院领导廉政建设情况等,是发动全员职工形成共同意志、不断推动医院发展健康持续发展,而建立监督机制的一种民主管理制度。

2、院务公开的主要内容医院院务,除涉及国家秘密、公共安全、依法受到商业保护的秘密和个人隐私以外,原则上应给予公开,并要按照规定的制度和程序，采取方便快捷的方式及时公开。

3、向社会公开的主要内容3.1医疗服务信息3.1.1医院依法执业登记的主要事项,包括名称、地址、主要负责人、所有形式、诊疗科目。

3.1.2主要医疗技术人员依法执业注册基本情况3.1.3门诊、急诊、住院的就诊程序,医生、护士安排。

3.1.4工作人员上岗应佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。

3.2医疗价格信息常规医疗服务价格常用药品和主要医托耗材的价格或提供所提高服务的价格查询服务。

3.3行业行风建设情况3.3.1 加强医德医风建设的主要规定。

3.3.2医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话4、向患者公开的院务主要事项。

4.1.收费信息4.l.1住院病人实行费用“一日清单”制度4.1.2为门诊患者提供总费用清单。

4.2病历复印或复制按照《医疗机构病历管理规范》向患者提供提高病历资料复印或复制服务。

5、向内部职工公开的院务主要内容5.1医院重大决策、重要人事任免、重大项目的安排、医院大额资金的使用情况。

5.2年度财务预、决算主要情况。

5.3重要规章制度的制定、修改和废止情况。

5.4劳动合同、聘用合同、集体合同的订立、履行、变更、解除或终止情况。

5.5职工提薪晋级、工资、福利、奖金分配和津贴发放的有关方案和办法:职工养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险费缴纳情况;住房公积金缴纳情况；职工购(建)房方案;职工住房分配及租赁方案;环境保护、职业病防治等措施。

5.6专业技术职称评聘;评选先进条件、数量和结果;职工培训计划和招聘、解聘、奖惩情况。

5.7重点监控药品使用情况。

5.8岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序,薪酬体系。

5.9民主评议高层管理人员情况;中层管理人员、重要岗位人员的选聘和任用情况。

5.10纠正行业不正之风投诉信箱、电话。

5.11领导班子建设和党风廉政建设情况。

5.12法律法规规定和职工代表大会决定公开的其他事项6、院务公开的形式本着便利、快捷、有效的原则，采取多种形式实行医院院务公开。

6.1门诊大厅设立电子大屏、电子触摸屏、计算机查询台。

6.2各类资料,向就诊患者发放便民服务卡。

6.3局域网、院务公开栏公开。

6.4接待日制度、设立院长信箱、公布咨询、投诉、举办电话。

九、医院向职工公开的主要形式：1、每年一次职工代表大会制度。

2、每季度一次的职代会主席团会议和我院各级人大、政协代表、民主党派人士通报会议。

3、每周一次的中层干部会议(主要内容:医院重大决策、重要人事任免、重大项目的安排、医院大额资金的使用、医院经济运行情况、医疗质量管理的进展情况、党风、纠纷、行风等重要工作的开展和实施情况)(在院周会纪要中具体体现)。

4、党委民主生活会和党政联系会议在党委会纪要中具体体现)。

5、院领导接待日制度和院长信箱工作的开展(由院办具体负责)。

6、一年一次领导干部述职制度(组织人事科具体负责)。

7、医院各种重大建设项目,重要的药品、耗材以及医疗器械的集中公开招标和采购制度(医院已成立招标、采购等工作组)。

8、召开职工座谈会,通报医院的情况。

十、公开的内容1、医院工作报告2、院务公开工作报告3、提案工作报告4、年度财务预、决算工作报告。