首次病程记录(内科上消化道出血)
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姓名：[姓名] 性别： [性别] 年龄:[年龄]岁民族:_苗族_ 婚姻状况：已婚
职业：[职业] 工作单位: 无地址:_[住址]_____
入院时间: [住院日期]
记录完成日期：2011-02-23 14:26
主诉：恶心、欲呕伴黑便7天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。

伴黑便。

大便呈黑色、质软。

既往有胃溃疡2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。

遂于今日就诊我院。

病后精神饮食差，小便正常。

体温T ℃，脉搏P 次/分，呼吸R 次/分，血压BP /mmHg；发育正常 ,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五
官无畸形，双侧瞳孔等圆等大 d≈3mm，对光反射灵敏。

双侧扁桃腺未见充血红肿。

颈软，气管
居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。

肛门、外生殖器未查。

生理反射征存在，未引出病理性反射征。

入院诊断：1.上消化道出血
主治医生签名：住院医生签名：
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