肖像授权方（以下简称为甲方）：

姓名：___________ _ 性别：__________ _年龄：_________岁

职业： __

联系地址： ___________________ 联系方式：__

肖像使用方（以下简称为乙方）：

单位名称：___________________________单位负责人: ___________ __

联系地址：___________________________联系方式：_ _________

根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下（即肖像使用授权合同）：

一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像使用权（于乙方拍所的作品）授予乙方使用。

二、使用形式仅限于：__________________________________________________________等等。

三、甲乙双方商定，乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范围、时间之内使用甲方肖像，乙方于拍摄完之后做各种相册相框等供影楼做样册样本之用，乙方给甲方

作为报酬。

四、乙方承诺将依照我国《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》法律，绝不损害甲方享有的合法权益。乙方如有违反本合同之规定，将承担违约责任，违约金的赔偿按中华人民共和国现行法律法规的相关规定作为赔偿标准。

五、甲乙双方因本协议的解释或履行发生争议，由双方协商解决，或由合同仲裁机构仲裁、或向人民法院提起诉讼。

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六、本协议未尽事宜，经双方协议后作为本协议的补充协议。

七、本协议自双方签字之日起生效。本协议—式_________份，双方各执_________份。肖像授权人：肖像使用单位（乙方）：

单位负责人代表：

_________年_________月_________日

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