浅谈目前我市农村公共卫生服务工作的难点及对策
玉海街道卫生院
王增产林孟坚林慧
实施农村公共卫生服务项目，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，是我国政府坚持以人为本、落实预防为主卫生工作方针的具体体现，也是深化医药卫生体制改革近期重点任务。

2006年6月，我市在汀田、碧山、顺泰3个乡镇进行农村公共卫生服务项目工作试点并于同年11月底向全市推开。

通过4年多的探索与实践，我市农村公共卫生服务项目工作取得长足进步，截止2010年底，完成全市城乡居民纸质健康档案105.9万份，建档率达89.6%，加强传染病和卫生应急工作，逐步规范开展慢性病及死因监测工作，老人和困难群体及精神病、高血压、糖尿病等慢病的随访服务覆盖率逐年提高，积极实施15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种、35-59岁的适龄妇女“宫颈癌”、“乳腺癌”筛查、住院分娩补助、孕前3个月妇女补服叶酸等国家重大公共卫生服务项目。

我玉海街道卫生院4年来，积极贯彻实施农村(城市社区)公共卫生服务项目工作，现简单介绍如下：玉海街道位于瑞安老城区，面积6.6平方公里，下辖16个社区、2个村，截止2010年底，总人口82095人、总户数26972户。

玉海街道卫生院共有职工90余人，下辖5所社区卫生服务站 (其中2所为红十字医院举办)，现有社区公共卫生联络员17名(后垟村与后垟社区任1名联络员)，线上指导人员10人，责任医生39名，其中专职
责任医生13名，责任医生配置比为1：1958。

2006年11月实施农村公共卫生三大类12项服务项目工作，除各社区卫生服务站承担所在社区的公共卫生服务工作外，院内临床医生、护士、药学人员等组建服务团队开展上门随访服务，在实施过程中发现门诊业务忙的临床医生下社区随访的积极性不高，转变坐等病人为主动上门的服务模式成为空谈。

出现健康教育难深入、老年人保健及高血压等重点病管理率偏低，居民健康档案建档率低等问题，为此，2008年后仿效兄弟单位的一些做法，招聘医学大专院校毕业生充当专职责任医生，加强责任医生工作监督，根据辖区服务人口，量化工作指标，建立激励机制，并要求责任医生实施“四统一”的服务汇总上报方式，即将健康档案(未建档者要及时补建)、随访服务日报表、责任医生入户随访记录表、重点人群(疾病)服务随访记录表统一汇总整理，上报至项目管理办公室，由3名兼职监督人员进行审阅、电话抽查回访，确认其入户随访工作真实性，如遇电话随访不清楚者，监督人员则上门实地核实，以保证服务质量和真实性，杜绝虚报成绩现象的发生。

以上制度经逐年完善，现在已成为公共卫生服务的常规，有力促进本街道社区公共卫生服务工作，较好地完成公共卫生服务项目指标任务。

但在具体的服务项目中碰到了一些一时难以解决的问题，归纳起来主要有如下几点：
一、人员问题。

现在我市普遍存在责任医生不足、队伍不稳定、专业素质不高的问题。

2006年以来我市责任医生队伍呈逐年萎缩之势，根据市卫生局疾统计，2007年底我市共有责任医生710名，按当时我市户籍人口115万人计算，责任医生的配置比为1：1620，每1.28个行政村有1名责任医生，至2010年底，
责任医生减少至648名，配置比为1：1850，虽然还符合每1500-2000人配备1名责任医生的要求，但数量下降是不争的事实，且实际参与公共卫生服务项目工作的人数应该比上报数要少。

全市所有的648名责任医生中，具本科学历的有64名，大专学历354名，中专162名，其余为高中以下或学历空白者，共68名；具有临床执业助理医师、护士职称，可从事农村公共卫生服务工作的有599人，药学、中药学、医学检验等专业资格者49人，占责任医生总数的7.5%。

以上数据说明，虽然我市责任医生队伍大部分符合规定要求，但非医生、护士岗位的人员担任责任医生也占一定比例(7.5%)，服务水平与服务质量的参差不齐，将在一定时期内存在。

二、健康教育存在难点。

市级层面的健康教育工作开展得比较规范，诸如市卫生局与瑞安报社、瑞安电视台联办《阳光卫生》专题栏目，统一制作行政村健康宣传栏《健康教育》墙报，举办综合性宣传活动及健康教育讲师团巡回讲座入学校、入社区等。

2010年8月颁发的《浙江省基本公共卫生服务规范》中明确要求每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座。

根据我院目前的医技力量及责任医生素质，每月举办健康知识讲座确实非常困难，每次的公共卫生考核这部分的分数几乎全扣。

三、慢病随访服务质量有待提升。

高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中等重点疾病每年至少4次的随访服务，是责任医生的重点工作，也需要责任医生有高度的责任心与专业技术能力，才胜任慢性病患者筛查、分级管理、有针对性的健康教育与用
药指导、健康评估等规范性工作。

在现实的随访服务中，责任医生存在片面应付，随访服务记录简单、千篇一律，难满足患者健康指导需求，比如有些患者要求提供免费药物、免费测血糖等，所以，农村公共卫生服务的百姓满意度难以提高。

四、经费不足。

2006年至2009年，我市的公共卫生专项经费是按户籍人口每人每年15元的标准拨付，2010年提高至每人每年20元。

据了解，全市大部分乡镇卫生院的公共卫生专项经费均不足以支付责任医生报酬、办公费用，在基本医疗收入中予以补充。

用于基本公共卫生服务工作的费用包括：(一)责任医生报酬，占70%；(二)日常办公费用。

包括电脑、宽带网络、责任医生电话费，各种台帐及健康档案、健康教育处方的印制；(三)开展健康讲座所需的手提电脑、投影机、活动幕布等设备的购置与维护，健康讲座教师讲课费等；(四)60岁以上老年人每年一次的免费健康体检(城市社区有大部分是非新农合参合对象，这些人的健康体检需要卫生院自负)、糖尿病患者的免费快速血糖测量等；(五)规范化预防接种门诊创建。

根据浙江省规范化预防接种门诊评审标准的要求，创建一所规范化预防接种门诊至少5万元，日平均预防接种在100针次以上单位，尚需配置3万万元的叫号系统；(六)儿童保健、妇女保健工作必备的器材与医疗设备；(七)慢性病社区康复所需的医疗设备与锻炼器材等。

(八)卫生应急工作支出。

诸如重大传染病防控、疫苗应急接种等。

比如我院去年9月份开展的麻疹疫苗强化免疫活动，在宣传发动、接种对象调查摸底、设置临时接种点、加班费等方面共支出工作经费5390元。

针对以上难点问题，提出个人不成熟的对策，以供同行及上
级领导参考：
一、加强人才培养，提高责任医生准入门槛。

建议市卫生局在实施绩效工资后，进行统一人才招聘，招修一批正规大专院校医学毕业生充实到责任医生队伍中；坚持每年举办系统的以全科医学及重点病管理服务为主的专业培训；逐步淘汰非临床、护理专业的责任医生，以扩大基本公共卫生服务覆盖面，提升基本公共卫生卫生服务质量。

二、加强健康教育工作，真正做到健康教育讲座进社区。

一是进一步发挥市健康教育巡回讲师团作用，制定健康教育巡回讲座计划，在在全市村居、社区中轮流举办讲座；二是建议市健康教育所根据公共卫生工作要求，定期开展基层卫生院健康教育师资力量培训；三是借鉴鄞州区姜山社区卫生服务中心的做法，各基层卫生院建立激励机制，鼓励每个责任医生上讲台，在每次的公共卫生工作例会上，举办责任医生健康讲座，锻炼与培养责任医生的讲课能力；与村居、社区密切协作，做好健康讲座入社区的广泛宣传，促进社区居民参与。

三、制定公共卫生服务绩效，量化公共卫生服务报酬。

在努力提高责任医生报酬的同时，将公共卫生服务绩效进行具体量化。

鄞州区将责任医生根据其编制给予基本工资确定其每月基本工作量后，将公共卫生服务项目指标进行数字量化，确定每随访服务1例高血压、糖尿病、脑卒中的奖金为10元，重点精神病15元，产后访视一次10元等，可以借鉴。

建议市卫生局职能科室尽早予以制定，全市统一实施。

四、加大专项资金投入。

公共卫生服务项目工作需要专项资金的投入，在《浙江省农村公共卫生服务项目实施方案》和《浙
江省城市社区公共卫生服务项目》都明确规定专项资金主要用于政府设立的公共卫生服务项目的补贴，不得冲抵县（市、区）财政已有的对农村(城市社区)公共卫生事业的其他投入。

4月24日，卫生部又发布消息称，2011年，我国人年均基本公共卫生服务经费标准将由15元提高至25元，调整后的国家基本公共卫生服务项目包括10大类41项。

确定新增经费主要用于扩大覆盖人群、提高服务质量和增加服务项目和内容等三个方面：一是将儿童健康管理服务对象由0-3岁扩大到0-6岁，每年新增服务人群约4800万人。

二是新增管理高血压患者1000万人，糖尿病患者600万人，将排查发现的约300万重性精神疾病患者全部纳入管理范围。

三是增加孕产妇和65岁以上老年人体检项目，提高疾病早期筛查水平。

四是增加健康教育服务内容，提高基层医疗卫生机构开展健康教育活动频次。

五是增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品卫生信息报告、职业卫生咨询指导等卫生监督协管服务项目。

专项资金只能用公共卫生服务项目，据本次宁波考察信息，宁波鄞州区基层卫生单位实行绩效工资后，公共卫生专项资金仍以每人每年30元的标准拨付，其中用于责任医生奖励的只是6.25元，其余用于开展公共卫生服务的业务支出。

建议我市也能仿效上述做法，巩固与扩大农村公共卫生服务成效。