名称
主要规格
单位
数量
使用部位
钢筋砼排水管
承插口Ⅱ级Φ500×2000×50mm
m
128
涵洞（12-22、24-28、88、94-106）
钢筋砼排水管
承插口Ⅱ级Φ1000×2000×50mm
m
122
涵洞（1、3-6、8-11、23、89-93、107-110）
附件：
1．□出厂合格证页
2．□厂家质量检验报告页
122m
内径
合格
壁厚
合格
长度
合格
外观质量
合格
质量评定及说明：
送样人
见证人
检验人
施工单位意见：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
项目承担单位意见：
现场代表：
日期：
注1、检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定。
注2、类别按材料/构配件/设备三类填写。
注3、机场设备必须逐一检查。
注4、采用见证取样时，检验结果应以检测单位出具的试验检测报告为依据。
3．□ 厂家质量保证书 页
4．□进场检查记录页
施工单位（盖章）：阜新市兴光市政工程有限责任公司
项目经理（签字）：
日期：2014 年10月15日
项目监理机构审查意见：
审查结论：□同意 □补报资料 □重新检验 □退场
项目监理机构（章）：沈阳市建都工程建设监理有限公司
监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
TD/T 1042-2013
材料/构配件/设备进场报验表
编号：
工程名称
彰武县五峰Hale Waihona Puke 乱山子村高标准基本农田建设项目一标段
日期
2014年10月25日
致：沈阳市建都工程建设监理有限公司（项目监理机构）
现报上关于彰武县五峰镇乱山子村高标准基本农田建设项目一标段（进场设备）工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。
进场数量
拟使用部位
检验数量
检验项目
检验结果
钢筋砼排水管
承插口Ⅱ级Φ500×2000×50mm
128m
涵洞（12-22、24-28、88、94-106）
128m
内径
合格
壁厚
合格
长度
合格
外观质量
合格
钢筋砼排水管
承插口Ⅱ级Φ1000×2000×50mm
122m
涵洞（1、3-6、8-11、23、89-93、107-110）
说明：本表一式3份，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存1份
表 进场原材料、构配件及设备质量检验评定表
编号：
工程名称
彰武县五峰镇乱山子村高标准基本农田建设项目一标段
单元工程
涵洞(1、3-6、8-28、88-110)
类别
材料
批次
1
检验时间
2014年10月25日---2014年10月25日
检验项目
规格型号