餐后 ! " 血糖升高超过 # $ % &&’()* （ 图 +） 之后 可以引起死亡率呈线性增长， 而空腹血糖超过 , $ （图 ,） 。空腹血 &&’()* 之后才会引起死亡率的升高 糖低于 , $ - &&’()* 人群中， 餐后 ! " 血糖与死亡率 呈线性增长 （图 .） 。按 /0/ 标准将人群分为正常和 高于正常的空腹以及餐后 ! " 血糖组， 结果发现， 空 腹血糖水平相同的人群， 餐后血糖越高死亡率越高。 餐后 ! " 血糖大于 11 $ 1 &&’()* 的无症状患者 死亡率比已诊断出糖尿病者低 .2 ， 而空腹血糖大 于 , $ - &&’)* 的无症状患者死亡率比已诊断出糖尿 病者低 1.2 。空腹血糖 , $ - &&’()* 和餐后 ! " 血糖 餐 后 1- $ 11 $1 &&’()* 的 死 亡 率 不 能 完 全 重 合， &&’()* 与之类似。 ,+2 空腹血糖高的患者同时伴有餐后 ! " 血糖 升高。经过餐后 ! " 血糖校正后， 发现空腹血糖大 于 , $ - &&’()* 的无症状糖尿病患者相对死亡危险 （相对于空腹血糖小于 + $ - 者） 因素失去显著性意 义； 相反， 经过对空腹血糖的校正之后， 餐后 ! " 血 糖相 对 死 亡 危 险 （相 对 于 餐 后 ! " 血 糖 小 于 , $ . 显著性增加， 表明主要是餐后 ! " 血糖影 &&’()* 者） 响了死亡率。同时发现餐后 ! " 血糖升高的患者所 有原因导致的死亡率升高 13 $ !2 ， 而心血管疾病导 致的死亡率升高 1% $ %2 ， 餐后 ! " 血糖越高， 非心血 管疾病死亡率越高， 其中最主要的是癌症。来自芬 兰的资料分析了心肌梗死、 中风和癌症与餐后 ! " 血糖之间的关系， 发现餐后 ! " 血糖升高 ! 4 5 &&’() 心 肌 梗 死 和 中 风 发 病 率 升 高 1,2 ， 癌症增高 *， 癌症发病率变化不大， 但随着 132 。空腹血糖升高， 餐后 ! " 血糖的升高， 癌症发病率明显升高 （从 , $ . 。空腹血糖 &&’()* 到 11 $ 1 &&’()* 几乎升高一倍） 正常、 餐后血糖大于 11 $ 1 &&’()* 时， 中风发病率显 万 方数据 著升高， 但空腹血糖大于 , $ - &&’()* 时， 中风发病
及糖化血红蛋白升高对各种死亡原因的相对危险， 发现 ! 项指标的作用模式类似， 都使死亡危险升高， 但只有餐后 " # 血糖与各种原因死亡率的升高有显 著相关性， 所以餐后 " # 血糖是总体死亡率更好的 预测指标。目前还不能用糖化血红蛋白代替餐后 " # 血糖预测死亡率。一项德国的研究对比了餐后 " 结果 # 血糖和糖化血红蛋白与颈动脉硬化的关系， 发现无论糖化血红蛋白水平如何， 随着餐后 " # 血 糖的升高， 颈动脉内膜厚度增加 （图 $） 。
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国外医学内分泌学分册 !""! 年 % 月第 !! 卷第 # 期
! 首届诺和诺德糖尿病论坛 !
编者按： “首届诺和诺德糖尿病论坛” 于 !""! 年 ! 月 !# $ !% 日在福建省厦门市举行， 来自全国各地 #&" 余 位糖尿病专家、 医师参加了会议。’" 余位国内外著名专家作了精彩的讲演， 与会专家、 医师还就一些热点问 题进行了热烈的讨论与辩论。本刊按 “糖尿病流行病学研究” “ 、分子糖尿病学研究” 和 “糖尿病临床” 三个议题 选择了大部分专家的讲演全文予以刊载， 较全面地反映了论坛的内容， 以飨读者。
图. 空腹血糖超过 . / 0 112345 之后所有原因的死 亡率升高
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国外医学内分泌学分册 !--! 年 % 月第 !! 卷第 5 期
率也显著升高。 日本的 6789:9;9 研究分析了血糖诊断标准与死 亡率的 关 系， 结果发现餐后 ! " 诊断糖耐量异常 （ <=>） 和糖尿病死亡率都明显增加， 但是空腹血糖诊 断的糖尿病死亡率明显升高， 而空腹血糖异常 （ <6=） 死亡率与正常空腹血糖人群几乎一样。 对南半球岛国人群的高血糖和死亡危险之间关 系的研究显示， 单纯餐后血糖升高和以前未诊断有 糖尿病人群的生存率相似， 单纯空腹血糖升高与正 常人群相似， 提示空腹血糖对死亡率的影响不大。
餐后血糖与心血管疾病危险
— — —()*+(),()*+(- 流行病学研究结果 .//001 2314567891
中图分类号： :%;< = ’"> 文献标识码： 文章编号： （!""!） ’""# ? %@#% "# ? "’#! ? "@
未诊断的、 无症状糖尿病患者有高血糖状态， 会 发生并发症， 提早死亡， 目前几乎没有办法可以帮助 这些人群。 当前的糖尿病诊断主要依靠空腹血糖和餐后 ! 美国糖尿病学会 （ -(-） 强调了使 8 血糖。’&&< 年， 用空腹血糖作为糖尿病诊断依据， 认为空腹血糖更 方便和稳定， 而餐后 ! 8 血糖的个体差异大， 而且糖 耐量试验比空腹血糖昂贵， 在美国临床上很少使用。 对糖尿病并发症情况的研究发现， 在确诊糖尿 病时已有视网膜病变者占 ’"A $ !;A ， 白蛋白尿占 提示诊断前多年已经有高血糖存在。 ’&A $ #’A ， 有两项研究作出临床糖尿病诊断时间B视网膜病变 百分比曲线， 估计在诊断前 % / 左右就已经有了视 网膜病变。由于一天内血糖水平的变化， 空腹血糖 升高和餐后血糖高峰使诊断变得更加困难， 很难决 定在什么时候测血糖是比较合适的。 欧洲糖尿病诊断标准联合 ! "#$%"# 流行病学： 分析 % / 前由于 -(- 建议用空腹血糖诊断糖尿病， 为了比较空腹和餐后血糖诊断标准在欧洲对糖尿病 并发症的影响开展这项研究。参与国有： 丹麦、 芬 兰、 冰岛、 瑞典、 法国、 英国、 波兰、 西班牙、 马尔他和 荷兰等国， 共 #& """ 例患者。 ’ = ’ 研究目的 分析空腹和餐后血糖诊断标准对 糖尿病患者诊断及预后的影响。 无论是采用哪种标准得 ’ = ! 研究结果 总体来讲， 出的糖尿病发病率都不相同。欧洲目前糖尿病的总 而在调查之前， 大约一半患者不 的患病率约 ’"A ， Nhomakorabea图"
收缩压随 ! # 血糖明显升高
图-
所有原因的死亡率与餐后 ! # 血糖呈线性相关
图$
随 %&’ 增加总胆固醇水平下降
发现餐后 ! " 血糖升高的人群更多， 这与 #$% &’#$ 研究结果相吻合。亚洲人群体重指数普遍较 低， 所以应该更加重视餐后 ! " 血糖的检测。 已知患糖尿病的占到约 () 岁以 上 的 人 群 中， 男性患病率比女性高， 已知 *)+ 。所有年龄段人群， 患糖尿病者占 ,+ ， 整体患病率 *) - .+ 。 不同亚洲国家间 () / (0 岁人群和 1) / 10 岁人 群已知的糖尿病患病率差异非常大， 中国北京 1) / 万方数据
万方数据
赫尔辛基
国、 印度、 印度尼西亚、 日本、 新加坡、 美国和巴西。
国外医学内分泌学分册 !))! 年 ( 月第 !! 卷第 . 期
*..
图!
不同血糖分类患者的体重指数 （经年龄、 治疗中心和性别校正）
图(
患者空腹和餐后血糖分布情况
属于高患病率人群， 低于 10 岁人群患病率约 *!+ ， 新加坡和印度。而 () / (0 岁人群和 1) / 10 岁男性 人群， 未诊断出的糖尿病患者在许多亚洲国家接近 *)+ 。1) 岁以上女性人群患病率明显升高。未诊 断出的糖尿病患者中， 单独空腹血糖升高非常少见， 多为餐后! "血糖升高或两者都升高。 " )*+,)* 研究死亡率随访 欧洲 *, 家医疗中心参加， 随访 !( .1, 名患者， 最多随访 !2 （ 。 3 平均 2 - 2 3） 结果 （图 1）
国外医学内分泌学分册 "11" 年 4 月第 "" 卷第 ! 期
&!4 发现， 正常人群餐后血糖水平保持在一定限度之下， 然后逐渐恢复到基础水平， 而糖尿病病人则会在一 天内随着进餐次数的增加， 餐后血糖水平越来越高。 很多研究表明餐后高血糖状态与很多病理生理状态 有关， 比如凝血增强、 蛋白激酶 % 活性增强、 胰岛素 抵抗增强、 葡萄糖自体氧化增强， 还有纤溶减弱、 内 皮功能障碍、 斑块的稳定性降低、 高密度脂蛋白降解 增加、 胰岛素第一时相分泌减少等。前面提到餐后 血糖升高会增加肿瘤的发生， 这可能与这些相关的 病理生理状态有关。 ) 糖尿病管理的主要目标 预防糖尿病和高血糖相关 ! 降低提早死亡率， 的晚期并发症； 花费最 ! 心血管并发症是 " 型糖尿病最多见、 多的疾病； ! 对糖尿病的诊断标准必须建立在对死亡率 和心血管疾病的相关危险性的基础上； * ! 餐后或负荷后血糖的测定至关重要。 总结和结论
图! 空腹血糖低于 " # $ %%&’() 的人群中， 死亡率与 餐后 * + 血糖呈线性增长
同时显示单纯餐后 ! " 血糖升高与心血管死亡率增 加显著相关， 尤其与癌症性死亡增加相关。 既然高血糖与心血管死亡率直接相关， 最好的 测定指标是什么呢？空腹血糖反应一天中较低的血 糖值， 餐后血糖反映血糖的较高水平， 而糖化血红蛋 白则反映血糖的平均水平。如果评估高血糖的影 响， 则测定空腹血糖没有太大意义。高血糖包括糖 尿病和 <=>， 目前欧洲有 !! $ !2 的人有高血糖。对 不同年龄人群的研究发现 <=> 发生率随年龄增加， 而 <6= 的人随年龄减少。对糖耐量与死亡率关系的 研究发现， <=> 可使心血管疾病引起的死亡率升高 使所有原因导致的死亡率增加 #-2 。 0?@AB 5#2 ， 0/ 研究在亚洲人群中也发现 <=> 和 <6= 与年龄有 类似关系。对胰岛素分泌的生理研究发现 <6= 与糖 耐量正常者胰岛素分泌状况相同， 但是 <=> 患者胰 岛素分泌明显下降。胰岛素分泌分为餐后第一时相 的快速分泌和大约 !- &C8 后第二时相慢速分泌， ! 型糖尿病的第一时相分泌消失， 只有第二时相分泌。 英国前瞻性糖尿病研究 （ DEF0G） 显示， 在临床 诊断糖尿病时， 胰岛 H 细胞功能大约丧失 %-2 ， 尽 管进行了积极的治疗， 随后 % 9， H 细胞功能呈线性 持续丧失， 根据这样的线性关系估计， 在诊断前 1! 所以说我们应该有 1! 9 9， H 细胞功能就开始减退， 的时间可以干预 H 细胞功能的减退过程， 但是目前 只是在临床诊断之后才开始采取措施， 这时可能已 经不能对这一过程产生什么影响。! 型糖尿病的发 展经过几个阶段： 遗传易感性， H 细胞受损或胰岛素 抵抗， 无症状糖尿病， 临床糖尿病， <=>， H 细胞功能 完全丧失。在这个过程中， 比较容易检出的是 <=>。 来自中国、 芬兰还有美国的一些实验已经证明， 超过 %-2 的 <=> 人群可以通过改变生活方式有效地延缓 糖尿病的发展， 但这也说明， 仍有 %-2 的人会发展 成糖尿病。 餐后 ! " 血糖 0?@A0? 研究中比较了空腹血糖、