企业法定代表人(签字)联系电话：(公章)
年月日
本工程交纳保证金金额（万元）
交纳日期
本单位交纳保证金金额（万元）
交纳日期
申请退回保证金数额（万元）
本工程施工许可证号
建筑面积（平方米）
开、竣工日期
本单位与建设单位所签订的施工合同总造价（万元）
本工程结算总价
（万元）
建造师（项目经理）
联系电话
本工程建设单位工程款结付情况
法人代表签字：（公章）
年月日
注：本表作为“退回工程工人工资支付保证金申请表”的附件。
退回工程工人工资保证金申请表附表
施工和劳务分包单位对发包单位工程续传情况的意见以及本单位工人工资支付情况
建造师（项目经理）或劳务负责人签字：
法人代表签字：（公章）
年月日
建造师（项目经理）或劳务负责人签字：
法人代表签字：（公章）
年月日
建造师（项目经理）或劳务负责人签字：
法人代表签字：（公章）
年月日
建造师（项目经理）或劳务负责人签字：
建造师（项目经理）或劳务负责人签字：
法人代表签字：（公章）
年月日
市住建局意见：
审核人：公章
年月日
市人社局意见：
审核人：公章
年月日
注：注：1、本表一式五份，用于施工单位提取工人工资支付保证金；2、涉及两个以上施工、劳务分包单位的，“施工、劳务分包单位对发包单位工程结付情况的意见以及本单位工人工资支付情况”请另行填写，见附表；3、随本表一并提供的有：《单位工程竣工验收证明书》、建造师退证证明、《常熟日报》二次公告的原件及复印件、《施工单位工人工资支付完毕承诺书》。
退回工人工资支付保证金申请表
本人(法定代表人)（身份证号码）郑重声明：本企业此
次填报的《退回工程（单位）工人工资支付保证金申请表》及附件
材料的全部数据、内容是真实的。同样我在此所作的声明也是真实有效的。我知道虚假
的声明和资料是严重的法行为，此次申请所提供的数据、资料如有虚假，本企业及本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门的依法处理。
本单位工人工资支付情况
实际使用工人数：人，应付工人工资：万元
已付工人工资：万元，工资是否直接支付给工人
本工程所分包的施工单位、劳动单位工程内容及分包的施工、劳务合同（不包括材料采购合同）价款、结付等情况，各分包的施工、劳务单位工人工资支付情况
施工和劳务分包单位对发包单位工程结付情况的意见以及本单位工人工资支付情况：